LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS VETERINARIJOS AKADEMIJA Veterinarijos fakultetas Indrė Lučinskaitė Šunų dilatacinė kardiomiopatija: dominuojan

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS VETERINARIJOS AKADEMIJA Veterinarijos fakultetas Indrė Lučinskaitė Šunų dilatacinė kardiomiopatija: dominuojantys priežastiniai veiksniai, diagnostikos metodai, diferenciacija bei gydymo ypatumai Canine dilated cardiomyopathy: dominant causes, diagnostical methods, differentiation and peculiarities of treatment Veterinarinės medicinos vientisųjų studijų MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS Darbo vadovas: doc. dr. Aidas Grigonis Kaunas, 2016

DARBAS ATLIKTAS NEUŽKREČIAMŲJŲ LIGŲ KATEDROJE PATVIRTINIMAS APIE ATLIKTO DARBO SAVARANKIŠKUMĄ Patvirtinu, kad įteikiamas magistro baigiamasis darbas Šunų dilatacinė kardiomiopatija: dominuojantys priežastiniai veiksniai, diagnostikos metodai, diferenciacija bei gydymo ypatumai. 1. Yra atliktas mano pačios. 2. Nebuvo naudotas kitame universitete Lietuvoje ir užsienyje. 3. Nenaudojau šaltinių, kurie nėra nurodyti darbe, ir pateikiu visą naudotos literatūros sąrašą. (data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas) PATVIRTINIMAS APIE ATSAKOMYBĘ UŽ LIETUVIŲ KALBOS TAISYKLINGUMĄ ATLIKTAME DARBE Patvirtinu lietuvių kalbos taisyklingumą atliktame darbe. (data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas) MAGISTRO BAIGIAMOJO DARBO VADOVO IŠVADA DĖL DARBO GYNIMO (data) (darbo vadovo vardas, pavardė) (parašas) MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS APROBUOTAS KATEDROJE (KLINIKOJE) (aprobacijos data) (katedros (klinikos) vedėjo (-os) vardas, pavardė) (parašas) Magistro baigiamojo darbo recenzentai 1) 2) (vardas, pavardė) (parašai) Magistro baigiamųjų darbų gynimo komisijos įvertinimas: (data) (gynimo komisijos sekretorės (-iaus) vardas, pavardė) (parašas) 2

TURINYS SANTRUMPOS... 4 SANTRAUKA... 5 SUMMARY... 6 ĮVADAS... 7 1. LITERATŪROS APŽVALGA... 9 1.1. Ligą sukeliančios priežastys... 9 1.2. Patologija ir histopatologija... 9 1.3. Patogenezė... 10 1.4. Klinikiniai požymiai... 10 1.5. Diagnostika... 13 1.5.1. Anamnezė ir klinikinė apžiūra... 14 1.5.2. Elektrokardiografija... 14 1.5.3. Krūtinės ląstos rentgenografija... 15 1.5.4. Širdies ultragarsinis tyrimas... 15 1.5.5. Kraujo tyrimai... 17 1.6. Diferencinė diagnostika... 19 1.7. Gydymas... 21 1.7.1. Gydymui naudojamų medikamentų klasės... 22 1.7.2. Šunų, sergančių besimptome ligos forma, gydymas... 23 1.7.3. Gydymas, esant lengvam arba vidutiniam staziniam širdies nepakankamumui... 23 1.7.4. Gydymas, esant gyvybei pavojingam staziniam širdies nepakankamumui... 24 1.7.5. Sunkiai sergančių šunų gydymas, kai medikamentinė terapija yra mažai efektyvi... 25 1.7.6. Gydymas nuo DKM esant aritmijoms... 25 1.7.7. Papildoma terapija... 26 1.8. Ligos prognozė... 26 2. TYRIMO METODAI IR MEDŽIAGA... 27 3. TYRIMO REZULTATAI... 30 4. TYRIMO REZULTATŲ APTARIMAS... 41 5. IŠVADOS... 44 LITERATŪROS SĄRAŠAS... 45 PRIEDAI... 49 3

SANTRUMPOS DKM dilatacinė kardiomiopatija ADSK aritmogeninė dešiniojo skilvelio kardiomiopatija PSS priešlaikiniai skilvelių susitraukimai SŠN stazinis širdies nepakankamumas AKF angiotenziną konvertuojantys fermentai PGI pastovaus greičio infuzija EKG elektrokardiograma 4

SANTRAUKA Šunų dilatacinė kardiomiopatija: dominuojantys priežastiniai veiksniai, diagnostikos metodai, diferenciacija bei gydymo ypatumai Indrė Lučinskaitė Magistro baigiamasis darbas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto, Veterinarijos akademijos, Veterinarijos fakulteto, Neužkrečiamųjų ligų katedra. Darbo vadovas doc. dr. Aidas Grigonis. Darbo apimtis 48 puslapiai, 2 lentelės, 12 paveikslėlių ir 15 priedų. Naudotas 51 literatūrinis šaltinis. Darbo tikslas išanalizuoti skirtingos veislės, amžiaus ir lyties mažos populiacijos šunų sergamumą dilatacine kardiomiopatija, išanalizuoti diagnostikos metodus bei gydymo ypatumus, taikant skirtingas medikamentinio gydymo schemas. Šiame darbe išanalizuoti 2011 2015 metų duomenys, surinkti Lietuvos sveikatos mokslų universiteto, Veterinarijos akademijos dr. L. Kriaučeliūno smulkiųjų gyvūnų klinikoje. Tyrimo metu nustatyta, kad dilatacinė kardiomiopatija sudarė 11 proc. visų šunims pasireiškusių kardiovaskulinės sistemos ligų. Per metus dilatacine kardiomiopatija sirgo vidutiniškai 4,2±1,98 šunys. Liga buvo diagnozuojama atliekant elektrokardiografinį, echokardiografinį, radiologinį bei kraujo tyrimus. Tyrimu nustatyta, kad dilatacine kardiomiopatija dažniau už kales serga patinai, kurie sudarė 86 proc. DKM sirgusių šunų. 90 proc. DKM pacientų buvo grynaveisliai šunys. 52 proc. pacientų buvo dideli/gigantiniai šunys, o 38 proc. pacientų vidutinių veislių šunys. Vidutinis sirgusių šunų svoris buvo 33,3±3,03 kg. Aiški atskiros veislės predizpozicija nebuvo nustatyta. 57 proc. sirgusių šunų buvo vidutinio amžiaus (3 8 metų), senų šunų buvo 33 proc., o jaunų 10 proc. Nustatyta, kad vidutinis dilatacine kardiomiopatija sirgusių šunų amžius buvo 7,37±1,02 metai. Dažniausiai DKM sergantiems pacientams nustatytas simptomas buvo kosulys, kuris buvo diagnozuotas 38,09 proc. pacientų. Dilatacine kardiomiopatija sergantys pacientai dažniausiai buvo gydomi digoksinu (52 proc.), diltiazemu (52 proc.) ir pimobendanu (43 proc.). Dažniausiai atliekamas diagnostinis tyrimas buvo elektrokardiografija, kuri atlikta 90,5 proc. DKM sergančių pacientų. Raktažodžiai: dilatacinė kardiomiopatija, DKM, šunys, Dobermano pinčeriai, bokseriai, EKG, širdis, dilatacija. 5

SUMMARY Canine dilated cardiomyopathy: dominant causes, diagnostical methods, differentiation and peculiarities of treatment Indrė Lučinskaitė Master s Thesis Lithuania s University of Health Sciences, Veterinary Academy, Veterinary Faculty, Department of non communicable diseases. The tutor doc. dr. Aidas Grigonis. The total amount of this study 48 pages, 2 schedules, 12 pictures and 15 attachements. All in all 51 references have been used for this study. The aim of this study was to make the detail analysis of the small population of dogs in order to estimate the incidence of dilated cardiomyopathy depending on different breed, age and gender, to analyze various diagnostic methods and the use of different schemes of treatment. This study is based on the data collected in the period of 2011 2015 year in Lithuania s University of Health Sciences, Veterinary academy, dr. L. Kriaučeliūnas' clinic of small animals. There has been found that morbidity of dilated cardiomyopathy makes 11 percent of all cardiovascular diseases, which have been diagnosed for dogs during this study. There were 4.2±1.98 patients with DCM in average per year. The disease is diagnosed using electrocardiographic, echocardiographic, radiological methods and also making blood tests. Based on the data, male dogs are more often affected by DCM than female dogs, which makes 86% of studied dogs. 90% of dogs in this study were purebreed. Mostly the breeds of big sized or giant (52%) and medium sized (38%) dogs had a tendency to be ill with this disease. The average weight of dogs was 33.3±3.03 kg. There were no predisposed breeds in this study. DCM is mostly diagnosed for middle aged (3 8 year old) dogs (57%), another 33% of dogs were old and only 10% of them were young. The average age of DCM patients is 7.37±1.02 years. The most common symptom observed among DCM patients was cough, which was diagnosed for 38.09% of patients. The most commonly used medical substances were digoxin (52%), diltiazem (52%) and pimobendan (43%). Electrocardiogprahy was the main diagnostical method used to diagnose DCM, and it was performed for 90.5% of DCM patients in this study. Key words: canine dilated cardiomyopathy, DCM, dogs, Doberman Pinschers, boxer dogs, ECG, heart, dilatation. 6

ĮVADAS Dilatacinė kardiomiopatija yra miokardo liga, pasireiškianti skilvelių išsiplėtimu ir susilpnėjusiais susitraukimais (1). Ligos atsiradimą lemia genetiniai faktoriai, miokardo išemija, hipertenzija, toksinai, infekcijos (2), maisto medžiagų trūkumas, endokrininės sistemos patologijos (3). Dilatacinei kardiomiopatijai taip pat yra būdinga sistolinė disfunkcija ir ekscentriška hipertrofija padidėjęs kairiojo skilvelio tūris ir plonos jo sienelės (4). Kairysis skilvelis būna suapvalėjęs. Vien tik dešinės pusės dilatacinė kardiomiopatija pasireiškia retai (5). Kitos kardiomiopatijų formos, kaip hipertrofinė kardiomiopatija, yra nebūdingos šunims. DKM yra labiausiai paplitusi tarp suaugusių, didelių ir gigantinių veislių šunų: ypač tarp Dobermano pinčerių, airių vilkogaudžių, škotų dirhaundų ir dogų. Ryškiausi šunims pasitaikantys reiškiniai yra šie: besimptominė fazė, kurios metu diagnozuoti ligą būna sunku, stazinis širdies nepakankamumas ir staigus gaišimas. Esant klinikinei DKM stadijai, pacientams reikalinga agresyvi ir visapusiška medicinė terapija, norint palengvinti klinikinius požymius (3). Kairiojo skilvelio disfunkcija ir aritmijos nepastebimai vystosi kelis mėnesius ar net metus iki tol, kol pasireiškia stazinis širdies nepakankamumas (5). Bokserių veislės šunims pasireiškia unikali patologija ir klinikinė išraiška, kuri geriausiai apibūdinama kaip aritmogeninė dešiniojo skilvelio kardiomiopatija (ADSK). Bokserių veislės šunys, sergantys ADSK, dažniau gaišta dėl skilvelinių aritmijų, nei dėl stazinio širdies nepakankamumo. Antrinės kardiomiopatijos, išsivystančios dėl nepakankamo šėrimo, pasireiškia mažo ir vidutinio dydžio veislių šunims, ypač amerikiečių kokerspanieliams. Portugalų vandens šunų veislės jaunikliams pasitaiko tokia DKM forma, kurią lydi aukštas mirtingumas (3). Tyrimai rodo, kad dilatacinė kardiomiopatija yra diagnozuojama 2 6 šunims iš 600 atvejų. Kai kurių veislių šunims ši liga pasireiškia labai dažnai. Apytiksliai 25 proc. airių vilkogaudžių, 50 proc. Dobermano pinčerių patinų ir 33 proc. Dobermano pinčerių kalių serga dilatacine kardiomiopatija. Tipiškai liga pasireiškia 6 8 metų amžiaus šunims, tačiau kartais pasireiškia ir jauniems arba labai seniems šunims (3 ar 12 metų). Patinai serga dažniau, ypač Dobermano pinčeriai (3). Tačiau nauji tyrimai vis dažniau įrodo, kad šia liga dažnai serga ir kalės, nepaisant to, kad sergančių patinų vis tiek yra daugiau (1). Viename atliktame tyrime nebuvo kiekybinio skirtumo tarp dilatacine kardiomiopatija sergančių patinų ir kalių (6). Dėl to, kad dilatacine kardiomiopatija serga daug predisponuojančių veislių šunų, jų savininkai ir veterinarijos gydytojai turėtų atidžiai sekti tokių šunų sveikatos būklę. Ši liga yra nepagydoma ir mirštamumas nuo jos yra šimtaprocentinis, todėl savininkas, įsigijęs tokios veislės šunį, turėtų reguliariai savo augintinį pristatyti veterinarijos gydytojui, kad būtų ištiriamas paciento širdies darbas. Anksti pastebėjus ligą, visada yra didesnė tikimybė, kad gydymas bus veiksmingas ir 7

bus pailginta šuns gyvenimo trukmė, kad savininkas galėtų ilgiau džiaugtis savo mylimo augintinio draugija. Darbo tikslas: Išanalizuoti skirtingos veislės, amžiaus ir lyties mažos populiacijos šunų sergamumą dilatacine kardiomiopatija, išanalizuoti diagnostikos metodus bei gydymo ypatumus, taikant skirtingas medikamentinio gydymo schemas. Darbo uždaviniai: 1. Glaustai apžvelgti dilatacinės kardiomiopatijos priežastinius veiksnius. 2. Išanalizuoti veislės, amžiaus ir lyties įtaką šunų sergamumui dilatacine kardiomiopatija. 3. Įvertinti dilatacinės kardiomiopatijos diagnostikos metodus, pateikti diferencinę diagnostiką. 4. Išanalizuoti pacientų, sergančių dilatacine kardiomiopatija, gydymo ypatumus. 8

1. LITERATŪROS APŽVALGA 1.1. Ligą sukeliančios priežastys Dažniausiai dilatacinės kardiomiopatijos atsiradimas yra sąlygotas genetiškai (4). Autosominis dominantinis ligos plitimo būdas nustatytas airių vilkogaudžių, Niūfaundlendo ir Dobermano pinčerių veislių šunims. Portugalų vandens šunų veislės atstovams nustatomas autosominis recesyvinis perdavimo būdas (7). Nustatyta, kad DKM sukeliantys genai perduodami su X chromosoma (8). Yra duomenų, kad bokserių veislės šunims dilatacinę kardiomiopatiją sukelia miokardo baltymo kalstabino 2 deficitas (9). Doksorubicino hidrochloridas sukelia kardiotoksišką poveikį, kuris veda prie širdies disfunkcijos ir DKM vystymosi (10). Kardiotoksiškai, be doksorubicino, veikia ir kiti antineoplastiniai vaistai: etanolis, kobaltas, švinas, katecholaminai, histaminas, metilksantinai ir vitaminas D (7,11). Miokardo veiklos susilpnėjimą sukelia L karnitino arba/ir taurino trūkumas organizme, kuris nustatomas žmonėms, šunims ir katėms. Metaboliniai sutrikimai, sukeliantys dilatacinę kardiomiopatiją, yra šie: hipotiroidizmas, cukrinis diabetas ir feochromocitoma (7). Įtariama, kad imunologiniai procesai taip pat dalyvauja dilatacinės kardiomiopatijos patogenezėje dėl to, kad žmonėms ir eksperimentiniams gyvūnams buvo aptikti antikūnai prieš kai kurias širdies struktūrines dalis: beta adrenerginius receptorius, mitochondrijas bei sunkiąsias miozino grandines. Tačiau dauguma šių antikūnų nėra specifiniai DKM, nes buvo aptikti ir esant miokarditui, hipertrofinei kardiomiopatijai ir hipertenzinei širdies ligai. Uždegiminis atsakas į virusus, bakterijas ir pirmuonis taip pat dalyvauja miokardito ir DKM patogenezės mechanizme (7). 1.2. Patologija ir histopatologija Skrodimo metu tiriant širdį randamas kairės pusės arba visų keturių kamerų išsiplėtimas. Dažniau nei tikras širdies išsiplėtimas aptinkama ekscentriška miokardo hipertrofija, kai padidėja širdies svoris lyginant su kūno svoriu ir suplonėja kairiojo skilvelio sienelė, lyginant su kameros skersmeniu. Taip pat gali būti randami charakteringi stazinio širdies nepakankamumo požymiai. Skilvelio raumuo dažnai būna blyškus ir suglebęs. Esant dilatacinei kardiomiopatijai buvo nustatyti du ryškūs, žalojantys ląsteles histopatologiniai požymiai: riebalų infiltracija ir suplonėjusios banguotos skaidulos. Daugumai šunų veislių, ypatingai didelių, randamos suplonėjusios banguotos skaidulos su uždegiminiu infiltratu ir fibroze. Dobermano pinčerių veislės šunims nustatoma ryški fibrozė, bokserių veislės šunims gali būti aptinkama adipocitų infiltracija ir fibrozė. Kartais atrandama nespecifinių pakitimų, tokių kaip nekrozė, infarktai, miocitų vakuolizacija ir arterijų hiperplazija (7). 9

1.3. Patogenezė Dilatacinė kardiomiopatija pasireiškia dėl miokardo disfunkcijos ir blogo širdies našumo. Sumažėjus miokardo kontraktilumui, sumažėja išstumiamo kraujo kiekis iš kairiojo skilvelio. Širdies našumo sumažėjimas lemia kompensacinį druskos ir vandens susilaikymą. Dėl to išsivysto skilvelio hipertrofija. Kai išsivysto širdies padidėjimas bei miokardo hipertrofija, deformuojasi atrioventrikulinių vožtuvų komponentai, o tai sutrikdo atrioventrikulinių vožtuvų funkciją ir sukelia laipsnišką širdies nepakankamumo vystymąsi. Diastolinis spaudimas skilveliuose, prieširdžiuose, plaučių arterijose ir kapiliaruose sukelia plaučių edemą (5). Pirminė skilvelių miokardo pokyčių stadija pasireiškia miocitų struktūros ir funkcijų pakitimais. Pavieniai kardiomiocitai pailgėja ir suplonėja, ląstelės gali atsiskirti viena nuo kitos, o tai lemia kamerų išsiplėtimą ir sistolinę disfunkciją (4). 1.4. Klinikiniai požymiai Dilatacinės kardiomiopatijos klinikinė išraiška yra skiriama į dvi skirtingas fazes arba stadijas: besimptominę ir klinikinę (3). Esant besimptomei fazei, nebūna akivaizdžių klinikinių požymių, tačiau aptinkami miokardo struktūros ir elektrinio laidumo pakitimai, tokie kaip: padidėję kairiojo skilvelio arba prieširdžio kontūrai, sumažėjęs miokardo kontraktilumas, pirmalaikiai skilvelių susitraukimai. Besimptomė fazė gali trukti nuo kelių mėnesių iki metų. Šios fazės metu matomas laipsniškas širdies didėjimas ir aritmijų atsiradimas. Besimptomė fazė baigiasi tada, kai atsiranda pirmieji ligos simptomai. Vidutiniškai 40 proc. Dobermano pinčerių veislės šunų iki tol staiga nugaišta (3). Klinikinė stadija pasireiškia šiais požymiais: staziniu širdies nepakankamumu, alpimu, fizinio krūvio netoleravimu, dusuliu, kosuliu, depresija, nenoru ėsti, svorio netekimu, pilvo išpūtimu ir polidipsija (3). Esant staziniam širdies nepakankamumui, gali pasireikšti ortopnėja tai dusulys, atsirandantis gyvūnui gulint (12). Šiai fazei taip pat būdingos aritmijos: pirmalaikiai skilvelių susitraukimai, skilvelinė tachikardija bei prieširdžių fibriliacija (virpėjimas). Gyvūnas dažniausiai gaišta dėl širdies nepakankamumo, kai nebepadeda gydymas. Daug šunų, kuriems SŠN būna labiau pažengęs, yra eutanazuojami dėl lėtinio kvėpavimo nepakankamumo, visiško fizinio krūvio netoleravimo, išsekimo bei svorio netekimo (3). Taip pat yra išskirtos nuo veislės priklausančios klinikinių požymių variacijos (1 lentelė) (4). 10

1 lentelė. Klinikinių požymių pasireiškimas priklausomai nuo veislės (4) Veislė Klinikinė išraiška Diagnostika Prognozė Skilvelinės Krūtinės ląstos radiologija: be pokyčių. Staigaus gaišimo aritmijos; nėra Echokardiografija: be pokyčių. rizika. klinikinių požymių EKG/Holterio monitoringas: >50 ar alpimo. priešlaikinių skilvelių susitraukimų per 24h (po 2 ar 3 iš eilės); ventrikulinė tachikardija. Sistolinė Krūtinės ląstos radiologija: nežymi Ya rizika disfunkcija; nėra kardiomegalija. išsivystyti klinikinių požymių. Echokardiografija: išsiplėtęs, sumažėjusio staziniam širdies Dobermano pinčeriai (DKM) kontraktilumo kairysis skilvelis, kairysis prieširdis gali būti neišsiplėtęs. EKG/Holterio monitoringas: ± priešlaikiniai skilvelių susitraukimai. nepakankamumui per 2 metus. Sistolinė Krūtinės ląstos radiologija: ryškus kairės Greitai disfunkcija su širdies pusės išsiplėtimas; infiltratai progresuojanti staziniu širdies plaučiuose esant staziniam širdies liga. nepakankamumu/ nepakankamumui. žemas širdies Echokardiografija: išsiplėtęs, sumažėjusio našumas. kontraktilumo kairysis skilvelis, kairysis prieširdis taip pat išsiplėtęs. EKG/Holterio monitoringas: ± priešlaikiniai skilvelių susitraukimai; prieširdžių fibriliacija. Skilvelinės Krūtinės ląstos radiologija: be pokyčių. Gali progresuoti aritmijos; nėra Echokardiografija: be pokyčių. arba likti slapta. Bokseris klinikinių požymių. EKG/Holterio monitoringas: >50 (ADSK) priešlaikinių skilvelių susitraukimų per 24h (po 1 ar 2 iš eilės). 11

1 lentelės tęsinys Veislė Klinikinė išraiška Diagnostika Prognozė Skilvelinės Krūtinės ląstos radiologija: be pokyčių. Didelė staigaus aritmijos; alpimas. Echokardiografija: be pokyčių. gaišimo rizika; EKG/Holterio monitoringas: dažniausiai stazinio širdies >500 PSS per 24h (po 2 ar 3 iš eilės); nepakankamumo skilvelinė tachikardija. rizika maža. Klasikinė Krūtinės ląstos radiologija: kairės širdies Greitai Bokseris (ADSK) dilatacinė kardiomiopatija ir stazinis abiejų pusės arba generalizuota kardiomegalija bei infiltratai plaučiuose/skysčiai pleuros ertmėje, jei yra SŠN. progresuojanti liga, gydymas nuo SŠN skilvelių Echokardiografija: išsiplėtęs, sumažėjusio neefektyvus. nepakankamumas. kontraktilumo kairysis skilvelis; kairysis prieširdis taip pat išsiplėtęs. EKG/Holterio monitoringas: ± PSS; prieširdžių fibriliacija/supraventrikulinė tachikardija. Prieširdžių Krūtinės ląstos radiologija: be pokyčių. Gali progresuoti fibriliacija esant Echokardiografija: be pokyčių arba kartais arba likti slapta; lėtam skilvelių aptinkamas nežymus kairiojo arba abiejų progresuoja 3 4 atsakui, todėl būna prieširdžių išsiplėtimas. metus kol palyginti normalus EKG: prieširdžių fibriliacija su lėtu išsivysto SŠN. širdies ritmas; skilveliniu ritmu; elektrinių impulsų simptomų nėra. sklidimo skilveliais sutrikimas. Airių Klasikinė Krūtinės ląstos radiologija: kairės širdies Stazinio širdies vilkogaudis dilatacinė pusės arba generalizuota kardiomegalija nepakankamumo (DKM) kardiomiopatija ir bei infiltratai plaučiuose/skysčiai pleuros stabilizacija ir abiejų skilvelių ertmėje, jei yra SŠN. širdies ritmo stazinis Echokardiografija: išsiplėtęs, sumažėjusio kontrolė gali nepakankamumas; kontraktilumo kairysis skilvelis; ryškus užtikrinti gerą gali būti ascitas. dviburio vožtuvo nesandarumas; ryškus gyvenimo kokybę kairiojo prieširdžio išsiplėtimas. keliems EKG: prieširdžių fibriliacija esant greitam mėnesiams. širdies ritmui; gali būti PSS. 12

1 lentelės tęsinys Veislė Klinikinė išraiška Diagnostika Prognozė Slapta (nustatoma Krūtinės ląstos radiologija: be pokyčių. Gali progresuoti echoskopuojant); Echokardiografija: susilpnėjusi sistolinė arba likti slapta. gali būti aritmijos funkcija, suapvalėjęs ir padidėjęs kairysis (prieširdžių skilvelis; pradžioje nėra prieširdžių fibriliacija). išsiplėtimo. Kitų didelių veislių šunys (DKM) Klasikinė DKM ir kairės širdies pusės arba abiejų skilvelių stazinis EKG: dažnai būna normalus sinusinis ritmas; prieširdžių fibriliacija. Krūtinės ląstos radiologija: kairės širdies pusės arba generalizuota kardiomegalija bei infiltratai plaučiuose/skysčiai pleuros ertmėje, jei yra SŠN. Stazinio širdies nepakankamumo stabilizacija ir širdies ritmo nepakankamumas. Echokardiografija: išsiplėtęs, sumažėjusio kontrolė gali kontraktilumo kairysis skilvelis; kairiojo užtikrinti gerą prieširdžio išsiplėtimas. gyvenimo kokybę EKG: prieširdžių fibriliacija; ± PSS. keliems mėnesiams. Stazinis širdies nepakankamumas gali būti tik kairės pusės skilvelio arba abiejų skilvelių. Kairės širdies pusės stazinis nepakankamumas yra dažnesnis, jį lydi tokie simptomai kaip dusulys, sunkus kvėpavimo funkcijos nepakankamumas, kosulys. Dešinės širdies pusės nepakankamumui būdingas ascitas, kvėpavimo funkcijos nepakankamumas su skysčiais pleuros ertmėje. Šunims su pasireiškiančia sinusine tachikardija gali būti apsunkintas kraujo išstūmimas be stazinio širdies nepakankamumo, tokiu atveju šunys būna nusilpę ir hipotermiški. Esant ventrikulinėms aritmijoms, alpimas gali pasireikšti iki SŠN atsiradimo arba epizodiškai gali pasireikšti po SŠN išsivystymo (4). Nestiprūs sistoliniai ūžesiai yra dažnai girdimi atrioventikulinių vožtuvų srityje dėl antrinio vožtuvų nesandarumo. Galopo ritmas gali būti girdimas auskultacijos metu (5). 1.5. Diagnostika Dilatacinės kardiomiopatijos diagnostika negali būti apribojama tik klinikine apžiūra, nes klinikinė išraiška gali būti labai įvairi (4). Idealiausia, jei visiems šunims būtų atlikta elektrokardiografija, radiologinis krūtinės ląstos tyrimas, ultragarsinis tyrimas ir kraujo tyrimai. Daugeliu atveju atliekami papildomi tyrimai, kaip Holterio monitoringas (3). 13

1.5.1. Anamnezė ir klinikinė apžiūra Besimptomės fazės metu dažniausiai pasireiškiantys požymiai yra nestiprūs sistoliniai širdies ūžesiai bei širdies aritmija su pulso deficitu. Rečiau nustatomi požymiai: galopo ritmas, sumažėjęs širdies tonų intensyvumas, silpnas femoralinis pulsas, jungo venų išpūtimas arba pulsacija (3). Taip pat gali pasireikšti ir tachiaritmijos (4). Esant klinikinei stadijai, renkami anamnezės duomenys, atsižvlegiama į fizinio krūvio netoleravimą, alpimą, vangumą, suliesėjimą, apsunkintą kvėpavimą, kosulį, pilvo įtempimą. Dažniausiai pasireiškiantys požymiai yra vidutinio intensyvumo širdies ūžesiai, širdies aritmija su pulso deficitu, padažnėjęs kvėpavimas, bronchovezikulinio tipo kvėpavimas, silpnumas. Rečiau pasireiškiantys simptomai: jungo venų išpūtimas arba pulsacija, hepatomegalija (kepenų padidėjimas), ascitas, išblyškusios gleivinės, hipotermija, traškesiai plaučiuose, depresija (3). Sistoliniai ūžesiai gali būti dviejų tipų: kairėje pusėje dėl dviburio vožtuvo regurgitacijos arba dešinėje pusėje dėl triburio vožtuvo regurgitacijos. Taip pat gali pasireiškti galopo ritmas ir tachiaritmijos (4). 1.5.2. Elektrokardiografija Elektrokardiografinis tyrimas atliekamas norint aptikti aritmijas ir gali parodyti galimą širdies hipertrofiją (3). Pacientams, kuriems pasireiškia sinusinis ritmas, gali būti aptinkami kameros išsiplėtimo požymiai arba tarpskilvelinio laidumo sutrikimai (4). Besimptomės fazės metu pirmas ligos požymis dažniausiai yra aritmijos. EKG parodymai signalizuojantys, kad yra besimptomė dilatacinės kardiomiopatijos forma, yra šie: vienas arba daugiau išankstinių skilvelių susitraukimų (dažniausiai Dobermano pinčerių arba bokserių veislių šunims), kairiojo skilvelio arba prieširdžio išsiplėtimas (QRS trukmė >0,06 s, R dantelio amplitudė >3,0 mv, P dantelio trukmė >0,04 s). Bokserių veislės šunims nustatomas išankstinis skilvelio susitraukimas kartu su kairės Hiso pluošto kojytės blokada (platus QRS kompleksas antroje derivacijoje), dėl to galima įtarti aritmogeninę dešiniojo skilvelio kardiomiopatiją. Airių vilkogaudžių veislės šunims prieširdžių virpėjimas dažnai yra ankstyvos ligos ženklas, o kitų veislių šunims prieširdžių virpėjimas aptinkamas vėlesnėse ligos stadijose (3). Prieširdžių virpėjimo skiriamasis ženklas yra nereguliarūs RR intervalai su normaliu supraventrikuliniu QRS kompleksu ir P dantelio nebuvimas (4). Šunims, kurie priklauso padidintos rizikos grupei, rekomenduojama atlikti Holterio monitoringą, nes šio tyrimo metu geriau nustatomos aritmijos (3). Holterio monitoringas yra 24 valandas trunkantis tyrimas elektrokardiografu (13). Daugiau nei 100 išankstinių skilvelių susitraukimų per 24 valandas dažnai gali rodyti besimptomę dilatacinės kardiomiopatijos formą arba aritmogeninę dešiniojo skilvelio kardiomiopatiją. Jei per 24 valandas iš viso pasitaiko nuo 50 iki 100 išankstinių skilvelių susitraukimų, tada jau galima įtarti ligą, todėl po 2 6 mėnesių tyrimą 14

reikia kartoti. Aritmijų dažnumas kas dieną skiriasi, dėl to tyrimų rezultatai gali būti klaidingai neigiami, todėl tyrimą rekomenduojama atlikti daugiau nei vieną kartą (3). Esant klinikinei ligos stadijai, gali būti nustatomi retkarčiais pasitaikantys arba dažni skilveliniai arba supraventrikuliniai priešlaikiniai susitraukimai, skilvelinė tachikardija, kairiojo skilvelio arba prieširdžio išsiplėtimas, kairės Hiso pluošto kojytės blokada, prieširdžių virpėjimas (3). 1.5.3. Krūtinės ląstos rentgenografija Krūtinės ląstos rentgenografija yra santykinai nejautrus tyrimas esant nežymiam širdies išsiplėtimui. Vienkartinis tyrimas, atliktas esant besimptomei ligos fazei, ne visada gali atspindėti tikrą diagnozę, tačiau nuoseklus radiologinis tyrimas yra labai tinkamas metodas stebėti progresuojančią širdies dilataciją ir pačios ligos progresavimą (3). Lateralinė ir dorsoventralinė (arba ventrodorsalinė) rentgenograma turėtų būti padaroma taip, kad apimtų visą krūtinės ląstą ir aplinkinius audinius įkvėpimo metu (14). Tipiniai DKM ir kairės pusės širdies nepakankamumo požymiai yra generalizuota kardiomegalija, kairiojo prieširdžio arba skilvelio išsiplėtimas, išsipūtusios plaučių venos, intersticiniai, mišrūs arba alveoliniai plaučių infiltratai kartu su plaučių edema. Jei kartu yra ir dešinės pusės stazinis širdies nepakankamumas, gali būti aptinkamas dešiniojo prieširdžio arba dešiniojo skilvelio išsiplėtimas, kaudalinės tuščiosios venos išsiplėtimas, hepatomegalija, ascitas, skysčiai pleuros ertmėje (4). Dobermano pinčerių veislės šunims radiologinis tyrimas gali būti klaidinantis, nes širdies išsiplėtimas pasireiškia rečiau nei kitų veislių šunims. Bokseriams, sergantiems aritmogenine dešiniojo skilvelio kardiomiopatija, krūtinės ląstos rentgenogramose pakitimų nebūna (3). 1.5.4. Širdies ultragarsinis tyrimas Echokardiografinis tyrimas įgauna privalumų, kai liga iš besimptomės fazės pereina į klinikinę išraišką turinčią fazę. Ankstyvoje ligos fazėje daugumos gyvūnų echokardiografiniai rodikliai gali būti be pokyčių, nepaisant to, kad dažnai pasireiškia skilvelinės aritmijos (3). Yra nustatyti kai kurioms veislėms specifiniai echokardiografiniai pakitimai: afganų kurtų, biglių, vokiečių bokserių, kavalieriaus karaliaus Čarlzo spanielių, anglų kokerspanielių, korgių pembrukų, Dobermano pinčerių, auksaspalvių retriverių, dogų, greihaundų, airių vilkogaudžių, Niūfaundlendo ir mažųjų pudelių veislių šunims (15). Echokardiografija atliekama dviem režimais: M ir 2D. M režimas yra vienos dimensijos vaizdas, kuris sukuria banguotas linijas, perteikiančias skirtingas širdies ciklo fazes. 2D režimu matomas plokštuminis vaizdas, kuris parodo audinių gylį ir plotį, kai vaizdas gaunamas iš įvairių krūtinės ląstos vietų. Naudojant 2D režimą įvertinami anatominiai pokyčiai, atsiradę dėl ligos (14,6). 15

Šunims, kuriems pasireiškia besimptomė arba klinikinė ligos fazė, dažnai nustatomi echokardiografiniai rodikliai yra vidutinis arba sunkus kairiojo skilvelio ir prieširdžio išsiplėtimas, sumažėjusi kairiojo skilvelio sienelės ir tarpskilvelinės pertvaros ekskursija sistolės metu, lengva arba vidutinė dviburio vožtuvo regurgitacija dėl mitralinio žiedo išsiplėtimo, nepilnas aortos vožtuvų atsidarymas sistolės metu, sumažėjęs kraujo tekėjimo greitis aortoje, padidėjęs atstumas tarp priekinės dviburio vožtuvo burės ir skilvelio pertvaros diastolės pradžioje (norma <6 mm), suplonėjusi kairiojo skilvelio sienelė ir tarpskilvelinė pertvara sistolės metu (3). Jei Dobermano pinčerių veislės šunims aptinkamas kairiojo skilvelio ertmės skersmuo diastolės pabaigoje (LVIDd) >45 mm arba kairiojo skilvelio ertmės skersmuo sistolės pabaigoje (LVIDs) >38 mm, tai dažnai gali reikšti ligos pradžią. Šie dydžiai gali būti netinkami Dobermano pinčerių veislės šunims, turintiems antsvorį (jiems taikoma: LVIDd >49 mm, LVIDs >42 mm) (3). Frakcinis sutrumpėjimas yra svarbus sistolinės funkcijos indikatorius (15). Dobermano pinčerių veislės šunims frakcinis sutrumpėjimas nėra patikimas besimptomės DKM fazės rodiklis, nes šios veislės šunims būdinga tai, kad frakcinis sutrumpėjimas būna žemas ar vidutinis ir svyruoja ties 20 proc. riba (3). Tačiau, jei kitų veislių šunims frakcinis sutrumpėjimas yra mažiau nei 15 proc., tai gali būti svarbus simptomas, rodantis DKM (15). Airių vilkogaudžių veislės šunims besimptomė ligos fazė pasireiškia tokiomis rodiklių reikšmėmis, kaip LVIDd >61,2 mm, LVIDs >41 mm, frakcinis sutrumpėjimas <25 proc., sistolinis tūris >41 ml/m 2, atstumas tarp priekinės dviburio vožtuvo burės ir skilvelio pertvaros diastolės pradžioje >10 mm (3). Šunims, sergantiems idiopatine DKM, sumažėja LVFW rodiklio reikšmė (suplonėja kairiojo skilvelio sienelė) (16). Bokseriams, sergantiems aritmogenine dešiniojo skilvelio kardiomiopatija, ultragarsinis širdies tyrimas dažniausiai nerodo jokių pakitimų. Gali būti matomas vos pastebimas dešiniojo skilvelio išsiplėtimas arba sienelės judesių sutrikimai (3). Tiriant Doplerio režimu atsiranda galimybės įvertinti kraujotaką širdies viduje, išmatuoti kraujotakos greitį širdyje ir stambiose kraujagyslėse, nustatyti nuosruvas, regurgitaciją, stenozę, apskaičiuoti hemodinamikos rodiklius, įvertinti sistolinę ir diastolinę kairiojo skilvelio funkcijas. Yra keletas Doplerio režimų. Spektrinis Dopleris kai kraujo tėkmės greitis, apskaičiuojamas tam tikroje srityje. Spalvinis Dopleris kai kraujo tėkmė pateikiama raudona arba mėlyna spalva ir yra aiškiai matoma juodai baltame 2D režimo fone. Audinių Dopleris (TDI) kai tiriamas miokardo susitraukimų greitis (3). Vienas iš reikšmingiausių audinių Doplerio tyrimo panaudojimų yra miokardo funkcijos pakitimų nustatymas, kurių negalima nustatyti tradiciniais metodais. Šis tyrimas atliekamas pacientams su negalutiniais EKG rezultatais (15). Doplerio echokardiografija apima transmitralinę tėkmę (per dviburį vožtuvą išstumiamo kraujo srautas), izovoluminį relaksacijos laiką, kraujo tėkmės greitį plaučių arterijoje, kurie apibrėžia diastolinę funkciją (17). 16

Taip pat gali būti naudojamas dobutamino sukelto krūvio tyrimas. Dobutamino krūvio echokardiografija remiasi tuo, kad dobutamino dėka padidėjusi miokardo inotropija gali parodyti slaptą širdies disfunkciją, kuri nepastebima, kai gyvūnas yra ramybės būsenoje (15). Ascitas, sistolės pabaigos indeksas didesnis nei 140 ml/m 2, išstūmimo frakcija <25 proc. ir apribotas kraujo išstūmimas per dviburį vožtuvą reikšmingai sutrumpino šunų gyvenimo trukmę (18). 1.5.5. Kraujo tyrimai Hematologiniai kraujo tyrimai dažniausiai yra nereikšmingi diagnozuojant DKM (4), tačiau šie tyrimai padeda diagnozuoti lygiagrečiai pasireiškiančias ligas (19). Šunims, sergantiems DKM, gali būti sumažėjusios hemoglobino, hematokrito, trombocitų ir eritrocitų reikšmės (20). Azotemija dažnai aptinkama šunims, kuriems taikomas gydymas diuretikais, ir dažniausiai būna prereninė. Esant lengvai azotemijai (kraujo azotinės medžiagos (BUN) <9,99 mmol/l ir kreatininas (CREA) <221 µmol/l), dažniausiai nereikia specifinio gydymo. Sunkesnės formos azotemija (šlapalas >13,32 mmol/l ir kreatininas >265 µmol/l) gali pabloginti paciento būklę, todėl rekomenduojama mažinti AKF inhibitorių ir diuretikų dozes (3). Elektrolitų balanso pakitimai dažnai pasireiškia šunims, kuriems DKM poveikyje išsivysto stazinis širdies nepakankamumas. Dažniausiai pakitimai būna nežymūs, todėl nereikia specifinio gydymo. Kalio kiekis gali padidėti arba sumažėti. Lengva hipokalemija (K + =2,5 3,0 mmol/l) dažniausiai siejama su didelėmis diuretikų dozėmis, todėl dažniausiai gydymo nereikia. Sunki hipokalemija (K + <2,5 mmol/l) gali sukelti aritmijas ir sąlygoti širdies raumens susilpnėjimą. Tokiu atveju reikia sumažinti kalį išskiriančių diuretikų naudojimą arba pradėti naudoti tokius diuretikus, kurie nešalina kalio. Kliniškai svarbi hiperkalemija pasireiškia retai ir dažniausiai siejama su sumažėjusiu kraujo, išstumiamo iš širdies, kiekiu, bloga inkstų perfuzija ir inkstų funkcijos nepakankamumu. Lengva hiponatremija pasitaiko dažnai. Natrio koncentracija kraujo serume sumažėja dėl vandens susilaikymo ir padidėjusio kraujo plazmos tūrio. Esant lengva hiponatremijai nereikia specifinio gydymo. Sunki hiponatremija (Na+<130 mmol/l) reiškia blogą prognozę. Gydymas grindžiamas diuretikų dozės sumažinimu, vandens apribojimu ir natrio kiekio papildymu pašare (3). Biocheminiai žymenys. Plazmos biocheminių žymenų koncentracijos matavimas gali būti naudingas nustatant ir įvertinant DKM stadijas (4). Yra 2 biocheminių žymenų grupės. Pirmą grupę sudaro žymenys, rodantys širdies pažeidimus ar nekrozę: kreatinkinazė, kreatinkinazės miokardo frakcija, aspartato aminotransferazė, laktato dehidrogenazė ir struktūriniai miokardo baltymai troponinai. Antra biocheminių žymenų grupė naudojama ištirti širdies disfunkcijos laipsniui ir ją sudaro plazmos neurohormonai. Norint aktyvuoti neuroendokrininę funkciją, dažniausiai naudojami 17

indikatoriai yra plazmos noradrenalinas, prieširdžių natriuretinis peptidas, B tipo peptidas, angiotenzino renino sistemos peptidai (vazopresinas ir aldosteronas) ir plazmos endotelinas 1 (15). Prieširdžių ir skilvelių sienelių audiniai sekretuoja natriuretinius peptidus kaip atsaką į padidėjusį juose spaudimą. Jų biologinis veikimas yra priešingas renino angiotenzino aldosterono sistemai. Prieširdžių ir B tipo natriuretinių peptidų padaugėja šunims, kuriems pasireiškia DKM simptomai, ir jie atspindi ligos sunkumą bei padeda atskirti kardiogenines ir nekardiogenines dusulio priežastis (3). Prieširdžių natriuretinis peptidas dažniausiai išskiriamas iš prieširdžių miocitų kaip atsakas į padidėjusį spaudimą kairiajame arba dešiniajame prieširdyje (15). Šio peptido koncentracija pakyla šunims, kuriems pasireiškia dviburio vožtuvo regurgitacija, stazinis širdies nepakankamumas ir kurie serga širdies kirminų liga (21). Normalus šio peptido kiekis kraujo plazmoje yra 0,269 nmol/l, tačiau esant besimptomei DKM fazei, gali pakilti iki 0,346 nmol/l (22). B tipo peptidai yra daugiausiai išskiriami iš kairiojo skilvelio miocitų kaip atsakas į spaudimo padidėjimą jame (15). Normalus šio peptido kiekis kraujo plazmoje yra 6,51 pg/ml, tačiau jei nustatoma 14,35 pg/ml koncentracija, galima įtarti besivystančią širdies ligą (22). Dobermano pinčerių veislės šunims padidėjusi noradrenalino koncentracija pažengusioje klinikinėje stadijoje reiškia blogą prognozę patinams gali pakilti iki 1,5 nm (norma 0,7 nm), kalėms iki 5,8 nm (norma 1,0 nm) (23). Endotelinas pasižymi stipriu vazokonstrikciniu poveikiu, teigiama inotropija, chronotropija, renino angiotenzino sistemos ir simpatinės nervų sistemos stimuliacija ir mitogeniniais efektais. Endoteliną 1 išskiria kraujagyslių endotelio ląstelės ir miocitai kaip atsaką į širdies pažeidimus. Normali endotelino 1 koncentracija yra 4,6 9,1 pg/ml patinams ir 3,6 5,6 pg/ml kalėms. Patinams, sergantiems besimptome DKM forma, endotelino koncentracija kraujyje buvo 6,9 15,5 pg/ml, kalėms buvo 4,4 7,1 pg/ml (15). Dobermano pinčerių veislės patinams, sergantiems klinikine DKM forma, endotelino koncentracija kraujyje buvo 10,2 14,9 pg/ml, kalėms buvo nustatyta 11,6 35,4 pg/ml (23). Širdies troponinas I į cirkuliaciją išskiriamas po miocitų pažeidimų ar nekrozės. Širdies troponino I padaugėja šunims, sergantiems DKM, ir tai koreliuoja su kairiojo skilvelio hipertrofijos laipsniu (3). Normali šio troponino koncentracija yra <0,07 ng/ml, jei koncentracija yra didesnė, tai jau laikoma širdies patologija, kuri dažnai pasireiškia kalėms, lygiagrečiai sergančioms piometra. Įtariama, kad tokios kalės staiga gaišta dėl širdies pažeidimo (22,24). Aukšta troponino I koncentracija reiškia žymų širdies pažeidimą. (25). Yra duomenų, kad šunys, kurių plazmoje širdies troponino I yra daugiau nei 0,20 ng/ml, išgyvena trumpiau nei šunys, kurių plazmoje šios medžiagos kiekis yra mažesnis (3). Atlikus tyrimą bokserių veislės šunims, sergantiems aritmogenine dešiniojo skilvelio kardiomiopatija, jų kraujo serume nustatyta žymiai padidėjusi 18

troponino I koncentracija 0,142 ng/ml, kai kontrolinėje bokserių grupėje nustatyta 0,079 ng/ml, o kontrolinėje ne bokserių veislės šunų grupėje 0,023 ng/ml troponino I koncentracija (26). Šėrimo trūkumai. Taurino trūkumas yra svarbi DKM priežastis amerikiečių kokerspanielių, dalmatinų, Labradoro retriverių ir auksaspalvių retriverių veislės šunims. Labai svarbu nustatyti taurino trūkumą, nes mitybos papildymas gali ženkliai pagerinti širdies funkcijas. Visoms veislėms, kurios nėra DKM predisponuojančios, rekomenduojamas plazmos taurino tyrimas. Įdomu tai, kad didžioji dalis šunų, kuriems pasireiškia taurino deficitas, yra šeriami daugiausiai mėsa. Tokiems šunims kraujo plazmoje taurino yra <25 nmol/l. L karnitino trūkumas nėra pirminė DKM priežastis, tačiau kai kuriems šunims, kuriems pasireiškia taurino deficitas, kartu reikia skirti ir L karnitino (3). Kraujo spaudimas. Sisteminė hipertenzija turėtų būti atmesta prieš diagnozuojant DKM. Kraujo spaudimo stebėjimas duoda naudingos informacijos apie sistolinės disfunkcijos laipsnį ir atsaką į gydymą. Kraujo spaudimas gali būti netiesiogiai tiriamas Doplerio technika, taip pat sistolinis, diastolinis bei arterinis kraujo spaudimas gali būti įvertinamas oscilometriniu metodu. Esant DKM, sistolinis spaudimas kartais būna žemas (4). 1.6. Diferencinė diagnostika Nemalino (arba pluoštinė) miopatija. Pasireiškia raumenų skaidulose išsidėsčiusiomis siūliškomis struktūromis tiriant šviesiniu mikroskopu. Šie pluoštai (lazdelės) buvo rastos vyresnio amžiaus šunų širdies raumens skaidulose. Dar diagnozuojama elektromiografijos ir raumenų biopsijos metodais (27). Šis susirgimas pasireiškia fizinio krūvio netoleravimu ir raumenų silpnumu. Suaugusiems šunims pasireiškia letargija, nenoru ėsti, pilvo sienos ištempimu ir generalizuota raumenų atrofija (28). Hipertiroidizmas (tirotoksikozė). Hipertiroidizmas yra senų šunų neuroendokrininė liga, pasireiškianti padidėjusiu skydliaukės aktyvumu. Predisponuojančios veislės: bokseriai, auksaspalviai retriveriai, bigliai. Pasireiškia poliurija, polidipsija, svorio netekimu, hipertermija, agresyvumu, tachikardija, dusuliu ir nerimu (29). Auskultuojant širdį galima aptikti sinusinę tachikardiją ir prieširdžių fibriliaciją, taip pat nustatoma hipertenzija (>180 mmhg) (30). Diagnozuojama ultragarsiniu tyrimu, scintigrafija ir skydliaukės hormonų tyrimais kraujo plazmoje (31). Diušeno raumenų distrofija. Tai reta, mirtina, su X chromosoma paveldima šunų liga, kurią sukelia distrofino trūkumas. Dėl to išsivysto skeleto ir širdies raumenų silpnumas (32). Sergantiems šunims pasireiškia generalizuotas silpnumas, bradikardija, anoreksija, epizodinis kosulys, prastas augimas, skeleto raumenų atrofija ir užpakalinių galūnių silpnumas (33). Diagnozuojama polimerazės grandininės reakcijos metodu, Southern analizės metodu, raumenų biopsijos būdu (34). 19

Endokarditas. Tai širdies vožtuvų ir endokardinio audinio bakterinė infekcija, dažniau pasitaikanti šunims nei katėms. Ligos predispozicija yra didelių veislių patinams. Pasireiškia dviburio vožtuvo regurgitacija arba aortos vožtuvo nepakankamumu, kvėpavimo sutrikimais, letargija, svorio netekimu, silpnu karščiavimu. Rentgeniniame tyrime matomas kairiojo prieširdžio ir skilvelio išsiplėtimas su plaučių edema; EKG įvairaus laipsnio antrioventrikulinio mazgo blokados ir skilvelinės aritmijos; echokardiografiniame tyrime pažeistų kamerų dilatacija, tačiau dažnai anatominių pakitimų išvis nebūna (6). Endokardiozė. Ši liga dažniausiai pažeidžia dviburį vožtuvą, tačiau 30 proc. atvejų būna pažeidžiamas ir triburis vožtuvas. Liga dažniau pasitaiko mažų ir vidutinių veislių šunims, ypač patinams. Pasireiškia dviburio vožtuvo regurgitacija, fizinio krūvio netoleravimu, kosuliu, silpnumu, išsivysto širdies nepakankamumas (35). Auskultuojant kairėje širdies pusėje, ties širdies pagrindu, girdimi sistoliniai ūžesiai, tiriant EKG metodu nustatoma pailgėjusi P dantelio trukmė (36). Tiriant kraują aptinkama pakilusi B tipo natriuretinio peptido koncentracija. Atliekant radiologinį tyrimą aptinkama plaučių edema (35). Skilvelių pertvaros defektas. Šios patologijos atveju trūksta dalies tarpskilvelinės pertvaros, dėl to tarp abiejų skilvelių susidaro šuntas. Predispozicija springerio spanielių, anglų buldogų ir volfšpicų veislės šunims. Auskultuojant dešinėje krūtinės pusėje girdimas holosistolinis ūžesys. Kairėje širdies pagrindo pusėje girdimas diastolinis ūžesys dėl aortos vožtuvų nepakankamumo. Gali išsivystyti stazinis širdies nepakankamumas. Rengteno nuotraukose aptinkamos persipildžiusios plaučių kraujagyslės, išsipūtusi pagrindinė plaučių arterija, kairiojo prieširdžio, jo ausytės arba skilvelio prasiplėtimas, plaučių edema. EKG gali būti normali arba rodyti kairiojo skilvelio prasiplėtimą. Ultragarsiniu tyrimu pastebimas kairiojo prieširdžio arba skilvelio išsiplėtimas, plaučių arterija gali atrodyti iškili (reljefiška), Doplerio tyrimu galima nustatyti šunto dydį (6). Širdies kirminų liga. Tai yra naminių mėsėdžių parazitinė liga, sukeliama nematodų Dirofilaria immitis (37). Liga daugiausiai pasireiškia Šiaurės Amerikoje, taip pat pietinėje Europos dalyje, Kanadoje, Azijoje, Viduržiemio jūros pakrantės regione (38), Pietų Amerikoje (39). Suaugę helmintai parazituoja plaučių arterijose ir dešinės širdies pusės kamerose (37). Liga pasireiškia svorio netekimu, fizinio krūvio netoleravimu, letargija, blogu įmitimu, kosuliu, dusuliu, alpimu ir pilvo įtempimu. Aptinkamas skilęs antras širdies tonas, ūžesiai dešinėje širdies pusėje, triburio vožtuvo nepakankamumas ir galopo ritmas. Rentgeno nuotraukose matomas plaučių arterijos reljefiškumas, kairiojo skilvelio išsiplėtimas, prasiplėtusios ir sustorėjusios plaučių arterijos, išryškėjęs plaučių arterijų vingiuotumas ir susiraukšlėjimas, išsiplėtusi kaudalinė tuščioji vena. Echokardiografiškai galima matyti helmintus plaučių arterijoje, dešinės širdies pusės padidėjimą. Elektrokardiografiniu metodu aptinkamos aritmijos. Diagnozuojama ELISA metodu (38). 20

Hipertrofinė kardiomiopatija. Tai reta šunų širdies liga, charakterizuojama kaip idiopatinė koncentrinė kairiojo skilvelio hipertrofija, kuri gali baigtis širdies nepakankamumu ir staigiu gaišimu. Dažniausiai serga jaunesni nei trejų metų patinai. Daugumai šunų klinikinių požymių nebūna, o liga diagnozuojama auskultacijos metu aptikus ūžesius ir aritmijas, echokardiografiškai aptinkama kairiojo skilvelio sienelės raumens sustorėjimas ir kairiojo prieširdžio išsiplėtimas (3). Pneumonija. Tai uždegiminis procesas plaučiuose ir tarpuplautyje. Pneumoniją sukelia bakterijos (riketsijos), virusai (šunų maro virusas, šunų gripo virusas, šunų adenovirusai, šunų paragripo virusas), pirmuonys (Toxoplasma spp., Neospora spp.), respiratoriniai parazitai (Paragonimus spp., Aelurostrongylus spp., Filaroides spp.) ir mikroskopiniai grybai (Pneumocystis spp. ir kt.). Neinfekcinės kilmės pneumonijos: aspiracinė, lipidinė ir antrinė pneumonija įkvėpus dūmų. Pasireiškia paviršutinišku kvėpavimu, dusuliu, kosuliu, svorio netekimu, širdies aritmijomis, ascitu. Hematologiniai tyrimai rodo leukocitozę. Rentgenologiškai galima aptikti įvairius pakitimus (suapvalėja plaučių kraštai, išblunka širdies silueto kraštai) (40). Perikarditas. Auskultuojant girdisi prislopinti tonai, rentgenogramose matyti kardiomegalija (padidėjusi ir suapvalėjusi širdis), plaučių edema, EKG gali rodyti bradikardiją (41). Perikarde besikaupiantys skysčiai būna gerai matomi ultragarsinio tyrimo metu (42). 1.7. Gydymas Svarbu atkreipti dėmesį į skirtingas DKM stadijas, nes gydymas skiriasi. Gali būti naudojamos kelios stazinio širdies nepakankamumo klasifikacijos: Niujorko širdies asociacijos, Tarptautinės smulkiųjų gyvūnų širdies sveikatos tarybos arba Amerikos kardiologijos koledžo/amerikos širdies asociacijos. Supaprastintai stadijos gali būti suskirstytos taip: predisponuojančios veislės; besimptomė DKM (nėra širdies nepakankamumo); lengvas arba vidutinis širdies nepakankamumas; gyvybei pavojingas širdies nepakankamumas; sunkiai sergančių šunų gydymas, kai medikamentinis gydymas nuo širdies nepakankamumo yra mažai efektyvus (2 lentelė). Svarbu pabrėžti tai, kad DKM gydymas yra tik paliatyvus. Gydymo tikslai yra sumažinti klinikinius simptomus, pagerinti gyvenimo kokybę ir pailginti gyvenimo laiką (4). Standartiniam gydymui naudojami diuretikai, teigiami inotropai ir AKF inhibitoriai. Skilvelinių aritmijų ir prieširdžių fibriliacijos atvejais reikalingi specifiniai antiaritminiai preparatai. Šiek tiek vėliau buvo pradėti naudoti beta adrenoblokatoriai kartu su inotropiniais vazodilataciniais vaistais (3). 21

2 lentelė. Skirtingų DKM stadijų gydymas, pateikiamas bendrais bruožais (4) Ligos stadija Gydymas Šėrimas/fizinis užimtumas DKM, kuriai Paprastai medikamentinis gydymas netaikomas, tačiau Normalus. nebūdingas širdies yra rekomendacijų naudoti AKF inhibitorius, beta nepakankamumas blokatorius, tauriną/l karnitiną. Lengvas arba Esant šiai ligos stadijai, dažniausia naudojami vaistai Vengti valgomos vidutinis širdies yra kilpiniai diuretikai, pimobendanas, AKF druskos pertekliaus, nepakankamumas inhibitoriai. Taip pat galima naudoti spironolaktoną bei sumažinti judėjimą, tauriną/l karnitiną. kol palengvės širdies nepakankamumo klinikinė išraiška. Gyvybei pavojingas širdies nepakankamumas Širdies nepakankamumas, kai medikamentinis gydymas yra mažai efektyvus Esant šiai ligos stadijai kilpiniai diuretikai švirkščiami į veną, taip pat skiriamas deguonis, glicerolio trinitratas, pimobendanas. Papildoma terapija: sedacija (pvz., butorfonoliu), jei neramus; torakocentezė, jei pleuros ertmėje daug skysčių; dobutaminas, jei sumažėjęs kraujospūdis; intraveniškai nitroprusidas + dobutaminas, jei yra plaučių edema; tęsti AKF inhibitorius/spironolaktoną, jei jau pradėtas gydymas jais. Naudojami kilpiniai diuretikai (didelėmis terapinėmis dozėmis), pimobendanas, AKF inhibitoriai, spironolaktonas. Papildomai gali būti naudojami tiazidai; parenteraliai furozemidas; omega 3 riebalų rūgštys, jei yra kacheksija; digoksinas esant prieširdžių fibriliacijai ± diltiazemas, jei nuolatos pagreitėjęs širdies ritmas; meksiletinas arba amiodaronas esant skilvelinėms aritmijoms; atliekama abdomenocentezė, jei yra ascitas. Skatinti ėdimą, narvo režimas. Skatinti ėdimą, vengti valgomos druskos pertekliaus, vengti susijaudinimo. 1.7.1. Gydymui naudojamų medikamentų klasės Gydymas diuretikais sumažina stazės požymius. Diuretikų monoterapija suaktyvina renino angiotenzino aldosterono sistemą, tačiau kartu reikėtų naudoti ir AKF inhibitorius. Diuretikų 22

terapiją dažnai lydi nežymi azotemija ir hipokalemija. Teigiama intropinė terapija taikoma norint pagerinti širdies susitraukimus: tai digoksinas, beta adrenerginiai agonistai (dopaminas, dobutaminas), fosfodiesterazės inhibitoriai (milrinonas ir pimobendanas). Pimobendanas unikalus vaistas dėl savo kombinuoto inotropinio ir vazodilatacinio veikimo. Kraujagyslių vazodilatatoriai (AKF inhibitoriai) susilpnina renino angiotenzino aldosterono sistemos aktyvumą, sumažina druskos ir vandens susilaikymą ir sukelia lengvą arterijų vazodilataciją. Antiaritminiai vaistai pažaboja gyvybiškai pavojingas skilvelines aritmijas ir kontroliuoja skilvelinį ritmą prieširdžių fibriliacijos metu. I klasės (lidokainas ir meksiletinas), II klasės (beta blokatoriai) ir III klasės (sotalolis) vaistai gali būti naudojami atskirtai arba kombinuotai gydant nuo skilvelinių aritmijų. II ir IV (kalcio kanalų blokatoriai) klasių vaistai ir digoksinas yra naudojami gydant nuo prieširdžių fibriliacijos. Beta adrenoblokatoriai susilpnina lėtinę simpatinės nervų sistemos veiklą (t.y. tachikardiją, aritmijas, miocitų žuvimą, pokyčius skilvelių struktūroje, suaktyvėjusią renino angiotenzino aldosterono sistemos veiklą) (3). 1.7.2. Šunų, sergančių besimptome ligos forma, gydymas Gydymas, kuris stabdo šios fazės progresavimą, atitolina arba užkerta kelią simptominės fazės pasireiškimui. Neurohumoralinės funkcijos sutrikimas yra susijęs su širdies funkcijos blogėjimu, todėl rekomenduojama naudoti AKF inhibitorius, beta adrenoblokatorius ir spironolaktoną. Beta blokatorių efektyvumas yra moksliškai įrodytas žmonėms, kuriems pasireiškia skilvelinė sistolinė disfunkcija su simptomais arba be jų, AKF inhibicija taip pat moksliškai patvirtinta žmonėms, tačiau šunims tai nėra galutinai pripažinta. Lokalizuota miokardo AKF sistema suaktyvėja ankstyvoje ligos stadijoje, todėl į audinius prasiskverbiantys AKF inhibitoriai, kaip benazeprilis ar ramiprilis, gali būti naudingi. Spironolaktonas pirmiausiai naudojamas žmonėms su simptomine DKM, tačiau yra naudinga imtis prevencijos priemonių prieš aldosterono sukeliamus pokyčius miokarde jau ankstyvoje ligos stadijoje. Dėl to, kad bokserių ir Dobermano pinčerių veislės šunys dažnai staigiai gaišta, antiaritminė terapija yra skiriama ir tiems šunims, kuriems nepasireiškia klinikiniai simptomai, remiantis Holterio monitoringo tyrimu. Šunys, kuriems pasireiškia ventrikulinė tachikardija arba R ant T dantelių fenomenas, pradedami gydyti sotaloliu (1,5 2,0 mg/kg kas 12 valandų) arba meksiletinu (5 8 mg/kg kas 8 valandas) kartu su atenololiu (0,3 0,4 mg/kg kas 12 valandų) (3). 1.7.3. Gydymas, esant lengvam arba vidutiniam staziniam širdies nepakankamumui Esant šiai ligos stadijai, pagrindinis gydymo tikslas yra pagerinti pacientų gyvenimo kokybę ir palengvinti klinikinę išraišką sukeliant inotropinį poveikį ir kontroliuojant hemodinamiškai svarbias ir gyvybei pavojingas aritmijas. Furozemidas (1 2 mg/kg į vidų kas 12 val.) skiriamas siekiant sukelti diurezę. Jo dozę didinti tol, kol atsiranda efektas, o kai SŠN požymiai sušvelnėja, grįžtama prie minimalios dozės. AKF inhibitoriai naudojami neutralizuoti renino angiotenzino 23