VAIKŲ NEFROKALCINOZĖ IR INKSTŲ AKMENLIGĖ NUO SIMPTOMŲ IKI DIAGNOZĖS PAEDIARIC NEPHROCALCINOSIS AND NEPHROLITHIASIS FROM SYMPTOMS TO DIAGNOSIS Dovilė Ruzgienė 2, Neringa Umbrasienė 2, Agnė Čerkauskaitė 2, Daura Raudonytė 2, Augustina Jankauskienė 2,3, Odeta Kinčinienė 1,2, Rimantė Čerkauskienė 2,3 1 Vilniaus miesto klinikinė ligoninė 2 Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Vaikų ligų klinika 3 Vaikų ligoninė, Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų filialas 1 Vilnius City Clinical Hospital 2 Vilnius University Faculty of medicine Clinic of Children s Diseases 3 Children s Hospital, Affiliate of Vilnius University Hospital Santariskiu Klinikos SANTRAUKA Reikšminiai žodžiai: nefrokalcinozė, akmenligė, simptomai, vaikai. Vaikų inkstų akmenligės ir nefrokalcinozės atvejų daugėja visame pasaulyje. Inkstų akmenligė ar nefrokalcinozė gali atsirasti dėl įvairių įgimtų medžiagų apykaitos sutrikimų kaip pradinis ankstyvas ligos simptomas (hiperoksalurija, cistinurija) arba pasireikšti vėliau. Apie 15 40 proc. atvejų nediagnozuojama arba klaidingai diagnozuojama dėl nespecifinių ligos simptomų. Darbo tikslas. Išanalizuoti inkstų akmenlige ir nefrokalcinoze sergančių vaikų atvejus ir nustatyti pagrindinius simptomus, kuriais remiantis buvo diagnozuota liga. Tyrimo medžiaga ir metodai. Retrospektyviai išanalizuota 314 vaikų (160 mergaičių ir 154 berniukų), sergančių inkstų akmenlige ar nefrokalcinoze ir 2005 2011 m. gydytų Vaikų ligoninėje, Vilniaus universiteto Santariškių klinikų filiale (toliau Vaikų ligoninė), ar konsultuotų poliklinikoje, ligos istorijos. Vertinimo kriterijai: 1) lytis; 2) amžius ligos nustatymo metu; 3) simptomai: hematurija, pilvo skausmas (kolikos tipo ar nespecifinis); 4) šlapimo organų infekcija; 5) šeimos anamnezė; 6) su akmenlige ar nefrokalcinoze susijusios ligos. Duomenims kaupti ir statistinei analizei naudota Microsoft Excel programa. Pasirinktas reikšmingumo lygmuo 0,05. Rezultatai. Pacientų amžius buvo nuo 0 iki 17 (6,45 ± 6,04) metų, jie buvo suskirstyti į tris amžiaus grupes: mažesni negu vienerių (n = 77), 1 7 m. (n = 111) ir 8 17 m. (n = 126). Nefrokalcinozės ir akmenligės atvejų nuo 2005 iki 2011 m. atitinkamai padaugėjo nuo 22 iki 58 (nuo 9 iki 21 kūdikių) per metus. Inkstų akmenligė diagnozuota 72,4 proc., nefrokalcinozė 22,7 proc., abi kartu 4,9 proc. atvejų. Iš visų tiriamųjų akmenligė ir nefrokalcinozė atsitiktinai diagnozuota 38 proc., simptomai ir šlapimo organų infekcija buvo atitinkamai 31 proc. ir 31 proc. pacientų. Inkstų akmenlige sergančių šeimos narių rasta 12 proc. atvejų. Hematurija kaip vyraujantis simptomas buvo atitinkamai 5,14 proc., 2,70 proc. ir 3,17 proc., pilvo skausmas 0 proc.; 5,40 proc. ir 30,95 proc., šlapimo organų infekcija 24,67 proc.; 36,90 proc. ir 28,57 proc., be simptomų 70,12 proc.; 48,64 proc. ir 9,52 proc. visose tiriamųjų amžiaus grupėse. Su inkstų akmenlige ir nefrokalcinoze susijusios ligos rastos 18 atvejų. Dažniausios akmenligės ar nefrokalcinozės priežastys buvo įgimtos ligos arba išsivystė dėl vitamino D hipervitaminozės. Išvados. Vaikų, iš dalies kūdikių, sergančių nefrokalcinoze ir akmenlige, skaičius didėja. Inkstų akmenligės simptomai buvo nespecifiniai, ypač kūdikių ir mažų vaikų. Reikia tolesnių Lietuvos populiacijos tyrimų, norint nustatyti tikrąjį vaikų sergamumą inkstų akmenlige ar nefrokalcinoze. Ankstyvoji nefrokalcinozės ar inkstų akmenligės simptomų ir būklių diagnostika užkirstų kelią tolesniam ligos vystymuisi. Rimantė Čerkauskienė Vaikų ligoninė, Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų filialas Santariškių g. 4, Vilnius rimante.cerkauskiene@mf.vu.lt teorija ir praktika 2013 - T. 19 (Nr. 3.2), 135 139 p. 135
ABSTRACT Key words: nephrocalcinosis, urolithiasis, symptoms, children. Introduction. The prevalence of pediatric nephrocalcinosis (NC) and urolithiasis (UL) has increased in recent years worldwide. Nephrolithiasis may occur in many kinds of inborn metabolic disorders, either as the early onset initial symptom (e.g. primary hyperoxaluria, cystinuria) or as a late event. Approximately 15 40 % of patients remains undiagnosed or misdiagnosed because of non-specific symptoms. Aim of the study was to review the data of children with UL or NC and to analyse clinical symptoms leading to the diagnosis. Material and methods. A retrospective study of 314 children (160 girls and 154 boys) with NC and UL who were referred Vilnius university Children s Hospital outpatient clinic or hospitalised between 2005 2011 was performed. The analysing criteria were: 1) sex; 2) child s age at diagnosis of the disease; 3) symptoms: hematuria, abdominal pain (colic like or nonspecific); 4) urinary tract infection; 5) family history; 6) NC and UL associated diseases. The data were collected and statistical analysis was performed using Microsoft Excel. A significance level 0,05 was applied. Results. The patients age varied from 0 to 17 (6,45 ± 6,04) years and they were divided in 3 age groups: < 1 y (77); 1 7 y (111) and 8 17 y (126). The diagnosis of NC and UL from 22 in 2005 went up to 58 cases in 2011 (9 to 21 infants respectively) per year. Urolithiasis in 72,4 %, nephrocalcinosis in 22,7 % and both in 4,9 % of cases were found. In 38 % of all cases NC and UL incidentally, in 31 % symptoms and in 31 % urinary tract infection were detected. Family history was positive in 12 %. Hematuria as a presenting symptom was (5,14 %; 2,70 % and 3,17%), abdominal pain (0 %; 5,40 % and 30,95 %), urinary tract infections (24,67 %; 36,9 % and 28,57 %) and asymptomatic (70,12 %; 48,64 % and 9,52 %) for children in all age groups respectively. Nephrolithiasis associated diseases were in 18 cases. The most frequent causes were hereditary disease and vitamin D hypervitaminosis. Conclusions. Incidence rate of children, partially of infants with NC and UL is growing. Symptoms of urinary tract stones were non-specific, particularly in infants and young children. It seems necessary to do Lithuanian population based studies to find out the real prevalence of nephrolithiasis. Early symptoms or conditions leading to NC and UL would be helpful in preventing further development of the disease. ĮVADAS Vaikų sergamumas nefrokalcinoze (NK) ir inkstų akmenlige (IA) visame pasaulyje per pastarąjį dešimtmetį padidėjo net 37 proc. [1, 2]. Vaikų nefrokalcinozės ir inkstų akmenligės dažnis skirtinguose regionuose skiriasi, daugiau atvejų pasitaiko Turkijoje ir Tailande. Vaikams NK diagnozuojama rečiau negu suaugusiesiems. JAV vaikų iki 19 metų akmenligė ir nefrokalcinozė sudarė tik 4 proc. visų šia liga sergančių žmonių, baltieji serga dažniau negu juodaodžiai [3]. Nefrokalcinoze ir inkstų akmenlige mergaitės ir berniukai serga vienodai, nors pastariesiems liga neretai pasireiškia iki 10 m., tuo tarpu mergaitėms paauglystėje [4]. Vaikų inkstų akmenligė ar nefrokalcinozė gali atsirasti dėl įvairių įgimtų medžiagų apykaitos sutrikimų kaip pradinis ankstyvas ligos simptomas (hiperoksalurija, cistinurija) arba pasireikšti vėliau (glikogeno kaupimo ligos) [5]. Apie 15 40 proc. atvejų nediagnozuojama arba klaidingai diagnozuojama dėl nespecifinių ligos simptomų [6]. Nefrokalcinozę sukėlusi priežastis yra nustatoma tik 75 85 proc. atvejų, tad daliai pacientų liga taip ir lieka nediagnozuota, negydoma, todėl ilgainiui gali vystytis inkstų nepakankamumas ar kitos ekstrarenalinės komplikacijos [2]. Iki 50 proc. atvejų inkstų akmenligė recidyvuoja. Pagrindiniai nefrokalcinozės ir inkstų akmenligės išsivystymo riziką didinantys veiksniai yra šlapimo takų ar inkstų struktūrinės anomalijos, infekcija ir metaboliniai sutrikimai [7, 8, 9]. Mūsų darbo tikslas buvo išanalizuoti inkstų akmenlige ir nefrokalcinoze sergančių vaikų atvejus ir nustatyti pagrindinius simptomus, kuriais remiantis buvo diagnozuota liga. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI Retrospektyviai išanalizuota 314 vaikų (160 mergaičių ir 154 berniukų), sergančių inkstų akmenlige ar nefrokalcinoze ir 2005 2011 metais gydytų Vaikų ligoninėje, Vilniaus universiteto Santariškių klinikų filiale (toliau Vaikų ligoninė), ar konsultuotų poliklinikoje, ligos istorijos. Vertinimo kriterijai: 1) lytis; 2) amžius ligos nustatymo metu; 3) simptomai: hematurija, pilvo skausmas (kolikos tipo ar nespecifinis); 4) šlapimo organų infekcija; 5) šeimos anamnezė; 6) su akmenlige ar nefrokalcinoze susijusios ligos. Duomenims kaupti, apdoroti ir statistinei analizei naudota Microsoft Excel programa. Duomenys nurodyti absoliučiąja ir procentine verte, apskaičiuojant vidurkius, 1 lentelė. Vaikų amžius ir skaičius nefrokalcinozės ir akmenligės diagnozės nustatymo metu (n = 314) Amžius metais iki 2005 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 < 1 m. 9 5 4 4 4 13 17 21 1 7 m. 26 5 9 14 7 13 14 23 8 17 m. 13 12 18 17 18 23 11 14 Iš viso 48 22 31 35 29 49 42 58 136 teorija ir praktika 2013 - T. 19 (Nr. 3.2)
standartinius nuokrypius, maksimalias ir minimalias reikšmes. Rodiklių skirtumai tarp lyginamųjų grupių vertinti Stjudento t testu. REZULTATAI Vaikų (n = 314) amžius buvo nuo 0 iki 17 (6,45 ± 6,04) metų. Vaikai buvo suskirstyti į tris amžiaus grupes: mažesni negu vienerių metų (n = 77), 1 7 m. (n = 111) ir 8 17 m. (n = 126). Inkstų akmenligė diagnozuota 72,4 proc., nefrokalcinozė 22,7 proc., abi ligos kartu rastos 4,9 proc. atvejų. Nefrokalcinozės ir akmenligės atvejų nuo 2005 iki 2011 m. atitinkamai padaugėjo nuo 22 iki 58 (1 pav.), kūdikių nuo 9 iki 21 per metus (1 lentelė). Iš visų tiriamųjų (n = 314) inkstų akmenligė ir nefrokalcinozė atsitiktinai diagnozuota 38 proc., simptomai (hematurija ir pilvo skausmas) ir šlapimo organų infekcija buvo atitinkamai 31 proc. ir 31 proc. pacientų. Pagrindiniai ligos simptomai ir jų pasireiškimo dažnis pateikti 2 paveiksle. Hematurija kaip vyraujantis simptomas buvo atitinkamai amžiaus grupėse (5,14 proc.; 2,70 proc. ir 3,17 proc.); pilvo skausmas (0 proc.; 5,40 proc. ir 30,95 proc.); šlapimo organų infekcija (24,67 proc.; 36,90 proc. ir 28,57 proc.), IA ir NK be simptomų buvo rasta (70,12 proc.; 48,64 proc. ir 9,52 proc.). Simptomai dažniau pasireiškė vyresniems vaikams (p < 0,05), o atsitiktinai IA ir NK rasta daugiau kūdikiams (p < 0,05) (3 pav.). Inkstų akmenlige sergančių šeimos narių rasta 12 proc. Su inkstų akmenlige ir nefrokalcinoze susijusios ligos rastos 18 atvejų. Dažniausios akmenligės ar nefrokalcinozės priežastys buvo įgimtos ligos arba išsivystė dėl vitamino D hipervitaminozės (2 lentelė). REZULTATŲ APTARIMAS Mūsų tyrimo duomenimis, per pastaruosius septynerius metus inkstų akmenligės atvejų skaičius gerokai išau- 2 pav. Dažniausi vaikų (n = 314) nefrokalcinozės ir inkstų akmenligės klinikiniai požymiai 1 pav. Vaikų nefrokalcinozės ir inkstų akmenligės atvejų skaičius per metus 3 pav. Vaikų nefrokalcinozės ir/ar akmenligės klinikinių požymių pasireiškimo dažnis priklausomai nuo amžiaus p < 0,05 atsitiktinai rasta tarp vaikų 0 metų amžiaus grupės ir 8 17 metų amžiaus grupės p < 0,05 simptomai tarp vaikų 0 metų amžiaus grupės ir 8 17 metų amžiaus grupės 2 lentelė. Su vaikų akmenlige ir nefrokalcinoze susijusios ligos (n = 18) Nr. Diagnozė Pacientų Vaiko amžius nustatymo skaičius metu 1. Barttero sindromas 1 tipas 1 8 metai 2. Vit. D hipervitaminozė 8 Iki 1 metų 3. Janseno sindromas 1 3 metai 4. Policistinė inkstų liga 1 1 metai 5. Say-Meyerio sindromas 1 3 metai 6 Lesch-Nyhano sindromas 1 3 metai 7 Distalinių inkstų kanalėlių acidozė 1 2 metai 8 Šeiminė hipomagnezemija su hiperkalciurija ir nefrokalcinoze 1 7 metai 10. Pirminė hipeoksalurija, I tipas 2 5 mėnesiai ir 7 metai 11. Fanconi-Bickelio sindromas 1 2 metai teorija ir praktika 2013 - T. 19 (Nr. 3.2) 137
go (nuo 22 atvejų 2005 metais iki 58 atvejų 2011 metais). J. C. Routho ir bendraautorių atliktas tyrimas Jungtinėse Amerikos Valstijose parodė, kad per 10 metų sergančiųjų IA ir NK skaičius padidėjo nuo 18,4 iki 57 šimtui tūkstančių vaikų [2]. Kitas tyrimas, atliktas Minesotoje, patvirtino, kad vaikų, ypač paauglių nuo 12 iki 17 metų, inkstų akmenligės atvejų padaugėjo net du kartus per dešimties metų laikotarpį [1]. Mes pastebėjome, kad daugiau kaip du kartus padaugėjo kūdikių, kuriems rasta nefrokalcinozė. Tyrimais nustatyta, kad net 40 proc. NK/IA sergančių vaikų šeimos narių taip pat serga šia liga [10]. Mūsų tiriamųjų tik 12 proc. atvejų rasta šeimos anamnezė, tikėtina, kad dėl blogai surinktos šeimos anamnezės. Kodėl vaikų inkstų akmenligės ir nefrokalcinozės daugėja? Neseniai atliktais tyrimų duomenimis nustatyta, kad inkstų akmenligės dažnis yra gana skirtingas įvairiuose geografiniuose regionuose ir tai priklauso ne tik nuo vietovės, bet įtakos turi ir rasė, socialinė ir ekonominė padėtis, neabejotinai mitybos įpročiai, gyvulinės kilmės baltymų, riebalų perteklius, per didelis oksalatų turtingo maisto, valgomosios druskos, rafinuoto cukraus ir per mažas vaisių ir daržovių, vandens bei kitų skysčių vartojimas [1, 7]. Dažnai nefrokalcinozė yra tik simptomas sunkių įgimtų metabolinių ligų, pasireiškiančių ne tik akmenlige, bet kartais ir gyvybei grėsmingomis būklėmis, komplikuojasi inkstų nepakankamumu ir kitų organų pažeidimu (pirminė hiperoksalurija, cistinozė, hiperkalciurija, glikogeno kaupimo ligos, šlapimo rūgšties metabolizmo sutrikimas) [5]. Kita galima vaikų, ypač mažų, sergamumo nefrokalcinoze padidėjimo priežastis yra pagerėjusios diagnostikos galimybės. Rutiniškai atliekama inkstų echoskopija neišnešiotiems naujagimiams ir padidintos rizikos vaikams, esant besimptomei ligos eigai, padėjo pamatus ankstyvai šios ligos diagnostikai [11, 12]. Akmenligei išsivystyti svarbios ir įgimtos ar įgytos inkstų anomalijos, kurios pasitaiko nuo 10 proc. iki 20 proc. vaikų [2]. Aplinkos veiksniai, tokie kaip dehidratacija, ilgalaikė imobilizacija, tam tikri vaistai (kilpiniai diuretikai, gliukokortikoidai), dažnas žuvų taukų ir netinkamas vitamino D vartojimas skatina kalcio ekskreciją ir akmenligės ar nefrokalcinozės išsivystymo riziką. Neadekvatus didelių dozių vitamino C bei kai kurių antibiotikų (amoksicilinas, ceftriaksonas, sulfanilamidai) vartojimas taip pat svarbūs ligai atsirasti [13]. Tačiau mes savo tyrime tų veiksnių nenagrinėjome. Berniukų ir mergaičių sergamumas inkstų akmenlige ir nefrokalcinoze reikšmingai nesiskiria, skirtingai negu suaugusiųjų. Mūsų tyrimo duomenimis, berniukų ir mergaičių sergamumas IA ir NK nesiskyrė (mergaitės 51 proc., berniukai 49 proc.). Nors keletas tyrimų parodė, kad berniukai serga dažniau [9, 14]. Manoma, kad berniukų sergamumas pirmaisiais dešimtais amžiaus metais didesnis dėl įgimtų šlapimo organų vystymosi anomalijų ir pasikartojančių šlapimo organų infekcijų. Mergaitėms inkstų akmenligė dažniau randama nuo 11 metų [4]. Mūsų tiriamojoje grupėje iš 314 vaikų 18 vaikų nustatytos su nefrokalcinoze ir inkstų akmenlige susijusios ligos: 8 (2,5 proc.) hipervitaminozė D ir 10 vaikų įgimtos metabolinės ar medžiagų apykaitos, bet mūsų grupėje ne visiems vaikams šis tyrimas buvo atliktas dėl savo brangumo (gal galima paminėti, kiek buvo atlikta). G. Rönnefarthas su bendraautoriais atliko multicentrinį vaikų, kuriems rasta nefrokalcinozė, tyrimą ir iš 152 tirtų vaikų hipervitaminozė D nustatyta 8 proc. atvejų. Tik 6 proc. tiriamųjų nefrokalcinozės priežastys nebuvo žinomos [11]. Kito nefrokalcinozės retrospektyvinio multicentrinio Italijos tyrimo duomenimis, įgimtos ligos ir vitamino D intoksikacija nustatyta 31 vaikui iš 41 tiriamojo [15]. Pagrindiniai akmenligės simptomai yra didelė hematurija, dizurija, dažnos šlapimo organų infekcijos, šono (inkstų kolika) ar pilvo (nespecifinis) skausmas, pasireiškiantys 20 60 proc. atvejų ir labiau būdingi vyresniems vaikams ir paaugliams. Skausmo atsiradimas ir intensyvumas susijęs su akmenų lokalizacija [16]. Vaikams, jaunesniems negu penkerių metų, skausmas dažniausiai būna silpnas ir nespecifinis. Be to, maži vaikai nesugeba tiksliai nurodyti skausmo lokalizacijos, todėl jiems pilvo skausmas dažnai palaikomas kitos ligos simptomu [17]. Italijoje atlikto vaikų nefrokalcinozės retrospektyvinio tyrimo duomenimis, pilvo skausmas ir šlapimo organų infekcija buvo 17 proc. vaikų, atsitiktinai nefrokalcinozė rasta 24 proc. tiriamųjų [15]. Mūsų tyrimo rezultatai panašūs iš visų mūsų tiriamųjų simptomai ir šlapimo organų infekcija rasti atitinkamai 31 proc. ir 31 proc. atvejų. Hematurija pasitaiko 10 32 proc. atvejų. Ji labiau būdinga vyresnio amžiaus vaikams. Būna atvejų, kai mikrohematurija yra vienintelis akmenligės simptomas [18]. Mūsų tirtiems vaikams vien hematurija rasta 4 proc. atvejų, o kartu su kitais simptomais (pilvo ar šono skausmu) 14 proc. vaikų. Nustatyta, kad 15 20 proc. atvejų nebūna jokių inkstų akmenligės ar nefrokalcinozės simptomų. Pastaroji akmenligės forma labiau būdinga kūdikiams ir mažiems vaikams ir neretai nustatoma atsitiktinai, tiriant juos dėl kitų būklių [13]. Akmenligė ir nefrokalcinozė atsitiktinai diagnozuota 38 proc. mūsų tirtų vaikų, kurių didžiąją dalį sudarė vaikai iki vienerių metų. Taigi inkstų akmenligės ir nefrokalcinozės klinikiniai požymiai įvairūs, o jų pasireiškimas dažniausiai priklauso nuo vaiko amžiaus ir diagnostikos galimybių. Vis dėlto vaikų akmenligė nėra toks retas reiškinys kaip manoma. Dažnai apie šią ligą užmirštama arba ji atmetama kaip retai pasitaikanti. Atkreiptinas dėmesys, kad po kūdikių ir mažų vaikų nefrokalcinozės diagnoze dažnai slepiasi įgimta me- 138 teorija ir praktika 2013 - T. 19 (Nr. 3.2)
tabolinė liga. Labai svarbu ne tik įtarti, bet ir tinkamai bei laiku įvertinti paciento riziką šiai ligai išsivystyti. IŠVADOS Vaikų, iš dalies kūdikių, sergančių nefrokalcinoze ir akmenlige, skaičius didėja. Inkstų akmenligės simptomai buvo nespecifiniai, ypač kūdikių ir mažų vaikų. Reikia tolesnių Lietuvos populiacijos tyrimų, norint nustatyti tikrąjį vaikų sergamumą inkstų akmenlige ar nefrokalcinoze. Ankstyvoji nefrokalcinozės ar inkstų akmenligės simptomų ir būklių diagnostika užkirstų kelią tolesniam ligos vystymuisi. LITERATŪRA 1. Dwyer ME, Krambeck AE, Bergstralh EJ, et al. Temporal trends in incidence of kidney stones among children: a 25-year population based study. J Urol, 2012; 188 247. 2. Routh, JC, Graham, DA, Nelson, CP. Epidemiological trends in pediatric urolithiasis at United States freestanding pediatric hospitals. J Urol, 2010; 184 1100. 3. Johnson CM, Wilson DM, O'Fallon WM, et al. Renal stone epidemiology: a 25-year study in Rochester, Minnesota. Kidney Int. 1979; 16 624. 4. Novak TE, Lakshmanan Y, Trock BJ, et al. Sex prevalence of pediatric kidney stone disease in the United States: an epidemiologic investigation. Urology. 2009; 74 104. 5. Cochat P, Pichault V, Bacchetta J, Dubourg L, Sabot JF, Saban C, Daudon M, Liutkus A. Nephrolithiasis related to inborn metabolic diseases. Pediatr Nephrol. 2010 Mar; 25(3): 415 24. 6. Sarica K (2006) Pediatric urolithiasis: etiology, specific pathogenesis and medical treatment. Urol Res, 34: 96 101. 7. VanDervoort K, Wiesen J, Frank R, et al. Urolithiasis in pediatric patients: a single center study of incidence, clinical presentation and outcome. J Urol. 2007; 177 2300. 8. Sternberg, K, Greenfield, SP, Williot, P, Wan, J. Pediatric stone disease: an evolving experience. J Urol. 2005; 174 1711. 9. Coward RJ, Peters CJ, Duffy PG, et al. Epidemiology of paediatric renal stone disease in the UK. Arch Dis Child. 2003; 88 962. 10. Langman CB: L Genetics and the environment in pediatric urolithiasis. In: Rodgers AL, Hibbert BE, Hess B, Khan SR, Preminger GM (eds): Urolithiasis 2000, Book of Proceedings. 9th International Symposium on Urolithiasis, University of Cape Town, Cape Town, South Africa. 2000; 2: 427 436. 11. Rönnefarth GJ, Misselwitz J and Members of the Arbeitsgemeinschaft für pädiatrische Nephrologie. Nephrocalcinosis in children: a retrospective survey. Pediatr Nephrol, 2000, 14: 1016 1021. 12. Hoyer PF. Nephrocalcinose. In: Hofmann V, Deeg KH, Hoyer PF., editors. Ultraschalldiagnostik in Padiatrie und Kinderchirurgie. Stuttgard: Thieme, 1996: 372 4. 13. Kalorin, CM, Zabinski, A, Okpareke, I, et al. Pediatric urinary stone disease-does age matter? J Urol. 2009; 181: 2267 71. 14. Sarkissian, A, Babloyan, A, Arikyants, N, et al. Pediatric urolithiasis in Armenia: a study of 198 patients observed from 1991 to 1999. Pediatr Nephrol, 2001; 16:728. 15. Ammenti A, Pelizzoni A, Cecconi M, Molinari PP, Montini G. Nephrocalcinosis in children: a retrospective multi-centre study. Acta Paediatr. 2009 Oct; 98(10): 1628 31. 16. Milliner DS, Murphy ME. Urolithiasis in pediatric patients. Mayo Clin Proc 1993; 68: 241. 17. Polito, C, La Manna, A, Signoriello, G, Marte, A. Recurrent abdominal pain in childhood urolithiasis. Pediatrics. 2009; 124; e1088. 18. Douglass B. Clayton, MD, John C. Pope IV, MD The Increasing Pediatric Stone Disease Problem Ther Adv Urol. 2011; 3(1): 3 12. Gautas 2013 m. rugpjūčio 8 d., aprobuotas 2013 m. rugsėjo 6 d. Submitted August 8, 2013, accepted September 6, 2013. teorija ir praktika 2013 - T. 19 (Nr. 3.2) 139