IŠŠŪKIS KARDIOLOGUI: KAIP EFEKTYVIAI PADĖTI PACIENTUI MESTI RŪKYTI? Živilė Girkantaitė 1, Viktorija Andrejevaitė 2 1 Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas, 2 Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Vidaus ligų, šeimos medicinos ir onkologijos klinika Santrauka Tam, kad rūkymo problema būtų efektyviai sprendžiama, gydytojams kardiologams neužtenka vien tik išsiaiškinti, ar pacientas rūko, ir pažymėti jo rūkymo statusą klinikiniuose išrašuose. Kiekvieno gydytojo kardiologo pagrindinės užduotys yra rekomenduoti mesti rūkyti, pabrėžiant pagrindinius rūkymo sveikatai žalos bei metimo rūkyti naudos aspektus, bei norinčiam mesti rūkyti pacientui iš karto paskirti medikamentinį gydymą varenikliną, kaip efektyviausią variantą iš pirmo pasirinkimo vaistų, arba pakaitinę nikotino terapiją (PNT), ar bupropioną. Taip pat svarbu pasiūlyti kognityviąją elgesio terapiją (KET), kurios derinys su medikamentiniu gydymu padeda pasiekti geresnių rezultatų nei atskira medikamento monoterapija. Padedantis mesti rūkyti medikamentinis gydymas ir psichologinė pagalba hospitalizuotiems pacientams turėtų būti taikoma kaip jų sveikatos priežiūros standartas tiek hospitalizacijos metu, tiek tęsiama juos išrašius iš ligoninės. Šio straipsnio tikslas apžvelgti konkrečius veiksmus ir efektyvias, moksliniais įrodymais patvirtintas priemones, kurias gydytojai kardiologai, norėdami sumažinti rūkančiųjų skaičių tarp sergančių širdies kraujagyslių ligomis pacientų, turėtų taikyti klinikinėje praktikoje. Reikšminiai žodžiai: metimas rūkyti, vareniklinas, pakaitinė nikotino terapija. ĮVADAS Tabako rūkymas yra vienas svarbiausių širdies ir kraujagyslių ligų (ŠKL) rizikos veiksnių ir mirčių, kurių būtų galima išvengti, priežastis [1]. Nustatyta, kad rūkančių asmenų rizika mirti nuo ūmaus kardiovaskulinio įvykio yra dvigubai didesnė nei nerūkančių [2]. Nors ŠKL rizika priklauso nuo surūkomų cigarečių skaičiaus, bet net ir surūkant 1 5 cigaretes per dieną rizika susirgti reikšmingai didėja [3]. Tyrimais įrodyta, kad tabako rūkymas daro didesnę įtaką gyvenimo trukmei negu arterinė hipertenzija: pacientų, sergančių sunkia arterine hipertenzija, gyvenimo trukmė vidutiniškai sutrumpėja apytiksliai 3 metais, lyginant su asmenimis, nesergančiais arterine hipertenzija, o visą gyvenimą rūkantis asmuo vidutiniškai miršta apie 10 metų anksčiau nei nerūkantis [4]. Didžiosios Britanijos gydytojų atliktas mokslinis tyrimas parodė, kad vyrų gydytojų, kurie nustojo rūkyti iki 35 m. amžiaus, gyvenimo trukmė buvo beveik tokia pati kaip vyrų, kurie niekada nerūkė [5]. Rūkymo Adresas susirašinėti: Živilė Girkantaitė Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas M. K. Čiurlionio g. 21, 03101 Vilnius El. p. zivile.girkantaite@gmail.com nutraukimas yra ne tik labai efektyvi, bet ir ekonomiškai naudingiausia ŠKL prevencijos strategija [4]. Persirgus miokardo infarktu ir metus rūkyti, mirties nuo ŠKL rizika per dvejus metus sumažėja 36 proc. [1]. Nors koronarinės širdies ligos (KŠL) atveju susiformavusios aterosklerozinės plokštelės nutraukus rūkymą visai neišnyksta, metus rūkyti ŠKL rizika tampa panaši, nors ir nevienoda, kaip niekada nerūkiusių po 10 15 metų [4]. Dauguma rūkančiųjų nori mesti rūkyti: net apie 40 proc. iš jų bando tai padaryti bent vieną kartą per metus [6]. Vis dėlto tik 3 5 proc. žmonių sėkmingai meta rūkyti vien savo pastangomis [6]. Nustatyta, kad paprastas gydytojo patarimas mesti rūkyti, pasakytas pacientui įprastinės konsultacijos metu, 1 3 proc. padidina paciento tikimybę mesti rūkyti, lyginant su įprastu apsilankymu pas gydytoją be patarimo [7]. Ilgesnė gydytojo intervencija beveik padvigubina metimo rūkyti tikimybę [7]. Kiekvienas gydytojas kardiologas, suprasdamas daromos įtakos pacientui reikšmę ir siekdamas geresnių rūkymo nutraukimo rezultatų, turėtų ne tik patarti mesti rūkyti, bet ir pasiūlyti veiksmingą pagalbą: medikamentinio gydymo (pakaitinės nikotino terapijos (PNT), vareniklino, bupropiono) ir kognityvinės elgesio terapijos 14 2019/4(87)
(KET) derinį, iš karto paskirdamas medikamentinį gydymą tiek ambulatoriškai besigydantiems, tiek hospitalizuotiems pacientams [8]. Taigi šio straipsnio tikslas yra apžvelgti konkrečius veiksmus bei efektyvias, moksliniais įrodymais patvirtintas priemones, kurias gydytojai kardiologai, norėdami sumažinti rūkančiųjų skaičių tarp ŠKL sergančių pacientų, turėtų taikyti klinikinėje praktikoje. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI Literatūros šaltinių ieškota mokslinėse duomenų bazėse PubMed, Medscape, Cochrane Library bei specializuotoje paieškų sistemoje Google Scholar. Paieškai naudoti raktiniai žodžiai ir jų kombinacijos: metimas rūkyti, vareniklinas, pakaitinė nikotino terapija. Atrinkti laisvai prieinami anglų ir lietuvių kalbomis išspausdinti straipsniai, kuriuose analizuojami metimo rūkyti metodai, medikamentinio ir psichoterapinio gydymo aspektai. Dalis šaltinių yra senesnio leidimo negu rekomenduojamo 5 metų intervalo dėl išsamesnės analizės, siekiant įvertinti įvairių gydymo metodų veiksmingumą. PAGALBOS MESTI RŪKYTI BŪDAI ŠKL SERGANTIEMS ASMENIMS Minimali intervencija Efektyviausiu minimalios intervencijos būdu pripažinta 5A taisyklė: paklausk, patark, įvertink, padėk, stebėk (angl. Ask, Advise, Assess, Assit, Arrange) [9]. Kadangi gydytojas ne visada turi pakankamai laiko visiems šiems žingsniams atlikti, Didžiosios Britanijos nacionalinis mokymų ir metimo rūkyti centras pasiūlė trumpesnį minimalios intervencijos variantą 3A taisyklę: paklausk, patark, padėk (angl. Ask, Advice, Assist) [6]. Pirmiausia gydytojas turi išsiaiškinti, ar pacientas rūko. Jei atsakymas teigiamas, gydytojas turi informuoti pacientą, kad geriausias būdas mesti rūkyti yra medikamentinio gydymo ir KET derinys. Galiausiai gydytojas turėtų nukreipti pacientą į pagalbos metantiems rūkyti programą, jei tokios nėra, turėtų pasiūlyti šeimos gydytojo ar psichologo konsultaciją [7]. Kognityvinė elgesio terapija KET moksliškai pagrįstas ir įrodytas tikslingas minčių ir elgesio keitimo metodas, kuriuo siekiama pašalinti simptomus ar geriau adaptuotis [10]. Metant rūkyti svarbiausia ne tik motyvuoti ar pertvarkyti rūkymą palaikančias mintis, bet ir laikytis elgesio keitimo strategijos kiekvieną dieną įsipareigoti nerūkyti. KET yra psichoterapinė pagalba, kuri gali būti taikoma tiek individualiai, tiek grupėse [11]. Moksliniais tyrimais įrodyta, kad pacientai, kuriems taikomas medikamentinis gydymas ir KET, sėkmingiau meta rūkyti, lyginant su pacientais, gaunančiais tik medikamentinį gydymą [8]. Atsitiktinių imčių kontroliuojami klinikiniai tyrimai patvirtino, kad medikamentinis gydymas ir KET yra tokia pat veiksminga tarp pacientų, sergančių ŠKL, kaip ir bendroje populiacijoje [8, 9]. Medikamentinis gydymas Europos vaistų vertinimo tarnyba patvirtino tris pirmo pasirinkimo medikamentinio gydymo variantus, padedančius mesti rūkyti: PNT, varenikliną ir bupropioną [12]. Visi trys gydymo variantai pasižymi moksliškai įrodyta nauda metantiems rūkyti bendroje populiacijoje [8]. Įvairiuose klinikiniuose tyrimuose taip pat ištirta potenciali šių medikamentų vartojimo įtaka širdies ir kraujagyslių sistemai. Nustatyta, kad nė vienas iš medikamentų nedidina reikšmingų kardiovaskulinių įvykių tikimybės [13]. Pagrindiniai pirmo pasirinkimo medikamentų skirtumai yra jų veikimo mechanizmai ir šalutiniai poveikiai. Pakaitinė nikotino terapija PNT yra viena iš pagrindinių medikamentinių terapijų, padedančių pacientams mesti rūkyti, nes sumažinami abstinencijos simptomai ir rūkymo potraukis. Šios terapijos efektyvumas siekia apie 70 proc. [14]. PNT naudojamas medicininis nikotinas be priedų, todėl pacientas apsaugomas nuo kitų cigarečių dūmuose esančių kenksmingų medžiagų: anglies monoksido, dervų, aldehidų, ketonų ir kt. Palaipsniui po truputį mažindamas nikotino dozę pacientas visiškai nuo jo atpranta [14]. Nikotinas veikia širdies ir kraujagyslių sistemą, didindamas širdies susitraukimų dažnį ir miokardo kontraktiliškumą, keldamas arterinį kraujo spaudimą bei sumažindamas kraujo tėkmę koronaruose. Nikotino dozė, taikoma PNT, yra daug mažesnė nei nikotino dozė, esanti cigaretėse, todėl poveikis nėra stipriai išreikštas [8]. Kadangi PNT preparatai yra įvairių formų, rekomenduojama taikyti PNT preparatų derinį: ilgo veikimo nikotininį transderminį pleistrą ir vieną iš greito veikimo preparato formų: nikotininę gumą, pastiles, inhaliatorių, aerozolį į nosį, poliežuvines tabletes ar burnos tirpalą. Tyrimais įrodyta, kad derinių taikymas yra efektyvesnis, lyginant su monoterapija [14]. PNT šalutiniai poveikiai pykinimas, galvos skausmas, svaigimas dažniausiai būna švelnūs ir laikui bėgant išnyksta. Nors nikotininiai pleistrai gali 2019/4(87) 15
sukelti odos dirginimą ar miego sutrikimą, o peroraliniai preparatai žagsulį, burnos skausmą ar rėmenį, PNT yra saugi, gerai toleruojama, todėl tinkama visų amžiaus grupių pacientams, įskaitant paauglius [6]. Moksliniais tyrimais įrodyta, kad PNT taikymas asmenims, sergantiems stabilia KŠL, yra visiškai saugus [6, 14]. Išnagrinėjus Sveikatos gerinimo tinklo duomenis nustatyta, kad PNT nedidina ūmaus miokardo infarkto, insulto ar mirties rizikos [15]. Vis dėlto nėra pakankamai įrodymų, patvirtinančių PNT saugumą pacientams, sergantiems ūminiais koronariniais sindromais. Daugelyje atliktų PNT vartojimo saugumo vertinimo tyrimų pacientai, kuriems pasireiškia ūmių koronarinių sindromų, neįtraukiami į tyrimus. Woolf KJ ir kt. 2012 m. atliktame tyrime rūkantys asmenys, kuriems būdingas ūminis koronarinis sindromas, buvo suskirstyti į dvi grupes, iš jų vienai po išrašymo iš ligoninės buvo paskirta PNT, o kitai ne [16]. Tyrimas neparodė reikšmingo skirtumo tarp šių grupių vienų metų bendro mirtingumo, ūmaus miokardo infarkto, pakartotinės revaskuliarizacijos, rehospitalizacijos dėl krūtinės anginos, stazinio širdies nepakankamumo ar aritmijų pasireiškimo (ŠS 0,89; 95 proc. PI 0,61 1,30; p = 0,54). Taigi nustatyta, kad PNT taikymas nesusijęs su padidėjusia šių nepageidaujamų kardiovaskulinių įvykių rizika. Nėra duomenų, kad pacientams, kuriems pasireiškia ūmių koronarinių sindromų, PNT taikyti yra nesaugu, tačiau saugumui pagrįsti reikalingi tolesni tyrimai. Todėl pacientams, sergantiems nestabilia KŠL, PNT reikėtų skirti labai apgalvojus ir atsargiai. Vareniklinas Vareniklinas yra vaistas be nikotino, skirtas priklausomybei nuo tabako gydyti. Tai dalinis nikotino receptorių agonistas, kuris inhibuoja nikotino poveikį smegenims, blokuodamas α-4-β-2 nikotininius acetilcholino receptorius [6]. Per dalinį agonizmą vareniklinas inhibuoja dopaminerginę aktyvaciją, kurią sukelia rūkymas, ir sumažina potraukį rūkyti bei šalutinius nutraukimo simptomus, kurių pasireiškia metant rūkyti [17]. Monoterapija šiuo vaistu tinka suaugusiems pacientams, įskaitant ir asmenis, sergančius lėtinėmis ligomis [6]. Vareniklinas kontraindikuotinas vaikams ir nėščioms moterims dėl medicininių tyrimų, kurie patvirtintų vareniklino saugumą nėštumo metu, stokos [17]. Turi mažai sąveikų su kitais vaistais, pavyzdžiui, neveikia dažnai ŠKL sergančiųjų vartojamų vaistų metformino, varfarino ir digoksino farmakokinetikos [18], taip pat mažiau šalutinių poveikių nei kiti vaistai [17], tačiau maždaug 30 proc. pacientų sukelia pykinimą [6]. Kadangi vareniklinas šalinamas per inkstus, svarbu stebėti inkstų funkciją [17]. Pacientams, sergantiems inkstų funkcijos nepakankamumu, rekomenduojamos mažesnės vareniklino dozės [19]. Vareniklinas pasirodė esąs pranašesnis ir efektyvesnis už bupropioną bei standartinę PNT dozę [20, 21, 22]. Rigotti NA ir kitų autorių atliktame tyrime, kuriame tirta 714 pacientų, sergančių stabilia KŠL, nustatytas neabejotinas vareniklino efektyvumas, lyginant su placebu [23]. Kitų autorių atlikta vareniklino saugumo atsitiktinių imčių klinikinių tyrimų sisteminė apžvalga ir metaanalizė parodė, kad vareniklinas nesusijęs su padidėjusia rimtų nepageidaujamų kardiovaskulinių įvykių (miokardo infarkto, nestabilios krūtinės anginos, koronarų revaskuliarizacijos, koronarinių arterijų ligos, aritmijų, praeinančio smegenų išeminio priepuolio, insulto, staigios mirties ar mirties dėl kardiovaskulinės priežasties, stazinio širdies nepakankamumo) rizika [24]. Taigi vareniklino vartojimas pacientams, sergantiems ŠKL, nedaro kliniškai reikšmingos neigiamos įtakos širdies ir kraujagyslių sistemai. Elektroninės cigaretės (ne)tinkama priemonė mesti rūkyti? Per pastarąjį dešimtmetį labai išpopuliarėjusios elektroninės cigaretės (el. cigaretės) yra suvokiamos kaip vienos iš priemonių, galinčių padėti mesti rūkyti. Ši įprastų cigarečių alternatyva nuo pastarųjų skiriasi tuo, kad el. cigarečių garuose nėra dervų ir mažiau kitų kenksmingų medžiagų, būdingų įprastų cigarečių dūmams [25]. Visgi ilgalaikis el. cigarečių poveikis sveikatai nėra pakankamai ištirtas. Taip pat trūksta tyrimų, kurie patvirtintų el. cigarečių kaip priemonių, padedančių mesti rūkyti, veiksmingumą [25]. Tyrimai, kuriuose buvo nagrinėjamas el. cigarečių trumpalaikis poveikis širdies ir kraujagyslių sistemai, atskleidė, kad el. cigarečių garinimas susijęs su endotelio disfunkcija ir oksidaciniu stresu, kurie vaidina svarbų vaidmenį ŠKL patogenezėje, tačiau šis el. cigarečių poveikis, lyginant su įprastinių cigarečių rūkymo poveikiu, yra mažiau išreikštas [26]. Taip pat atlikti tyrimai parodė, kad el. cigarečių garinimas, nors ir mažiau nei įprastų cigarečių rūkymas, vis dėlto reikšmingai didina arterijų standumą [27]. Nesant pakankamai tyrimų, vertinančių ilgalaikį el. cigarečių poveikį sveikatai, ypač el. cigarečių naudos ir žalos santykį širdies ir kraujagyslių sistemai, el. cigaretės neturėtų būti ženklinamos kaip širdies ir kraujagyslių sistemai saugus produktas [28]. 16 2019/4(87)
KAIP GYDYTOJAS KARDIOLOGAS GALI PADĖTI PACIENTUI MESTI RŪKYTI STACIONARE? Gydytojas kardiologas jau per pirmąjį susitikimą su hospitalizuotu pacientu turi išsiaiškinti, ar pacientas rūko, ar neseniai nemetė rūkyti. Svarbu informuoti pacientą, kad ligoninėje ir jos teritorijoje griežtai draudžiama rūkyti, ne tik rekomenduoti susilaikyti nuo rūkymo hospitalizacijos metu, bet ir patarti visiškai mesti rūkyti. Supažindinęs su rūkymo žala sveikatai bei paaiškinęs metimo rūkyti naudą, gydytojas kardiologas turėtų pasiūlyti konkrečią pagalbą, nes geros klinikinės praktikos gairės nurodo, kad ligoninėje gydomi rūkantys pacientai turėtų gauti medikamentinį rūkymo nutraukimo gydymą. Jei pacientas sutinka, kad jam būtų suteikta padėsianti mesti rūkyti pagalba, ligoninėje iš karto pacientui turėtų būti paskirtas vareniklinas arba PNT [29]. Hospitalizuotus pacientus, kurie nenori visiškai mesti rūkyti ar nesijaučia pajėgūs tai padaryti, reikėtų paskatinti vartoti varenikliną arba PNT bent jau hospitalizacijos metu, kad sumažėtų jų potraukis rūkyti. Taip pat svarbu užtikrinti, kad iš ligoninės išrašyti pacientai gautų tinkamą metimo rūkyti medikamentinį gydymą bent jau 1 savaitę ar iki kito susitikimo su metimo rūkyti specialistu ar šeimos gydytoju [29]. Pacientui pageidaujant, informuoti Vilniaus visuomenės sveikatos biurą ar kitus vietinius metimo rūkyti centrus, kad išrašytam iš ligoninės pacientui toliau būtų suteikta pagalba ir palaikymas. MEDIKAMENTINIO GYDYMO PARINKIMAS Nustatyta, kad šiuo metu vareniklinas yra efektyviausia monoterapija metant rūkyti [30], todėl visiems rūkantiems pacientams gydytojas kardiologas pirmiausia turėtų rekomenduoti vareniklino monoterapiją. Vareniklinas yra receptinis vaistas, kurį gali išrašyti kiekvienas gydytojas, tačiau stebima tendencija, kad šis vaistas išrašomas daug rečiau nei yra indikuotinas [30]. Šis preparatas tinka visiems suaugusiesiems (ne jaunesniems nei 18 m. asmenims), išskyrus nėščias bei žindančias moteris, taip pat rekomenduojama atsargiai skirti šį vaistą asmenims, turintiems psichikos sveikatos sutrikimų [6]. Nėščios ir žindančios moterys turėtų mesti rūkyti be jokių medikamentų, jei tai neįmanoma, PNT gali būti rekomenduojama. Prieš pradėdamas vartoti varenikliną pacientas turi nusistatyti konkrečią datą, kada mes rūkyti, ir pradėti vartoti varenikliną 1 2 savaites prieš tą datą. Šiuo pradiniu laikotarpiu leidžiama rūkyti, tačiau vaistas gali sumažinti malonumą, patiriamą rūkant. 1 3 dienomis vareniklino skiriama po 0,5 mg vieną kartą per parą, 4 7 dienomis po 0,5 mg du kartus per parą, nuo 8 dienos iki gydymo pabaigos po 1 mg du kartus per parą. Pacientams, turintiems sunkų inkstų funkcijos sutrikimą, rekomenduojama mažesnė dozė (po 1 mg vieną kartą per parą). Įprastinė vartojimo trukmė 12 savaičių. Yra galimybė pratęsti vareniklino vartojimą dar 12 savaičių po 1 mg du kartus per parą, jei gydymas buvo efektyvus, bet gydytojui atrodo, kad tai būtų reikalinga abstinencijai palaikyti [6, 18]. Kaip vareniklino alternatyvą, pacientui galima pasiūlyti PNT (dažniausiai transderminio pleistro ir greito veikimo produkto (inhaliatoriaus, gumos, pastilių ar purškalo) derinį) arba bupropiono monoterpiją [29, 31]. PNT tinka visų amžiaus grupių asmenims, įvertinus rizikos ir naudos santykį, galima skirti ir nėščioms moterims. Atsargiai reikėtų skirti pacientams, sergantiems nestabilia KŠL. Paprastai parduodama be recepto. Dozavimas priklauso nuo vaistinio preparato formos. Beveik visada geriausia pradėti nuo didžiausios PNT dozės. Vartojimo trukmė vidutiniškai 8 12 savaičių [6, 29, 32]. APIBENDRINIMAS Klinikinėje praktikoje žinoma, kad ne tik gydytojai kardiologai, bet ir šeimos gydytojai bei kiti gydytojai specialistai kasdien susiduria su rūkančiais pacientais, tačiau dėl nepakankamos informacijos ir žinių apie priklausomybės nuo nikotino nutraukimo gydymą nepaskiria efektyvaus medikamentinio gydymo. Tyrimai rodo, kad net netaikius labai trumpos intervencijos ar motyvuojančio pokalbio metodų, tačiau paskyrus vaistus, rūkymo nutraukimo tikimybė didėja 60 proc. [32]. Taigi kiekvieno gydytojo kardiologo pagrindinė užduotis yra ne vien tik rekomenduoti mesti rūkyti, pabrėžiant pagrindinius rūkymo sveikatai žalos bei metimo rūkyti naudos aspektus, bet norinčiam mesti rūkyti pacientui paskirti kurį nors medikamentinio gydymo variantą: varenikliną, kaip efektyviausią variantą iš pirmo pasirinkimo vaistų, pakaitinę nikotino terapiją arba bupropioną, rekomenduojant šalia išbandyti ir kognityviąją elgesio terapiją, jei kitos nemedikamentinės metimo rūkyti profilaktikos priemonės buvo neveiksmingos. Straipsnis gautas 2019-09-05, priimtas 2019-10-10 2019/4(87) 17
Literatūra 1. Rigotti NA, Clair C. Managing tobacco use: the neglected cardiovascular disease risk factor. Eur Heart J. 2013 Nov 7;34(42): 3259-67. 2. Jha P, Ramasundarahettige C, Landsman V, Rostron B, Thun M, Anderson RN, et al. 21st-century hazards of smoking and benefits of cessation in the United States. N Engl J Med. 2013 Jan 24;368(4):341-50. 3. Teo KK, Ounpuu S, Hawken S, Pandey MR, Valentin V, Hunt D, et al. Tobacco use and risk of myocardial infarction in 52 countries in the INTERHEART study: a case-control study. Lancet Lond Engl. 2006 Aug 19;368(9536):647-58. 4. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, Brotons C, Catapano AL, et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practicethe Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts)developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J. 2016 Aug 1;37(29):2315-81. 5. Doll R, Peto R, Boreham J, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 50 years observations on male British doctors. BMJ. 2004 Jun 24;328(7455):1519. 6. Zwar NA, Mendelsohn CP, Richmond RL. Supporting smoking cessation. BMJ. 2014 Jan 14;348:f7535. 7. Bieliauskas A, Andrejevaitė V. Kaip gydytojas gali motyvuoti pacientą mesti rūkyti? Visuomenės sveikata. 2017;4(79):23-27. 8. Tob-g-book-digital-version.pdf [Internet]. [cited 2019 Mar 17]. Available from: <http://tob-g.eu/wp-content/uploads/tob-g- BOOK-DIGITAL-VERSION.pdf>. 9. Panel TU and DG. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. US Department of Health and Human Services; 2008. 10. Kognityvinė ir elgesio terapija (KET) sėkmės lydimas kelias į pasveikimą. Neuromeda [Internet]. [cited 2019 Aug 15]. Available from: <https://www.neuromedicina.lt/kognityvine-ir-elgesio-terapijaket-%e2%80%93-sekmes-lydimas-kelias-i-pasveikima/>. 11. Cognitive behavioral therapy: How does CBT work? [Internet]. Medical News Today. [cited 2019 Aug 15]. Available from: <https:// www.medicalnewstoday.com/articles/296579.php>. 12. Ensp-escg_final.pdf [Internet]. [cited 2019 Mar 22]. Available from: <http://ensp.org/wp-content/uploads/2016/12/ensp-escg_ FINAL.pdf>. 13. Mills EJ, Thorlund K, Eapen S, Wu P, Prochaska JJ. Cardiovascular events associated with smoking cessation pharmacotherapies: a network meta-analysis. Circulation. 2014 Jan 7;129(1):28-41. 14. Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Hartmann-Boyce J, Cahill K, et al. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Nov 14;11:CD000146. 15. Hubbard R, Lewis S, Smith C, Godfrey C, Smeeth L, Farrington P, et al. Use of nicotine replacement therapy and the risk of acute myocardial infarction, stroke, and death. Tob Control. 2005 Dec;14(6):416-21. 16. Woolf KJ, Zabad MN, Post JM, McNitt S, Williams GC, Bisognano JD. Effect of nicotine replacement therapy on cardiovascular outcomes after acute coronary syndromes. Am J Cardiol. 2012 Oct 1;110(7):968-70. 17. Singh D, Saadabadi A. Varenicline. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2018 [cited 2019 Feb 11]. Available from: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/nbk5 34846/>. 18. Champix-epar-product-information_en.pdf [Internet]. [cited 2019 Jul 30]. Available from: <https://www.ema.europa.eu/en/documents/ product-information/champix-epar-product-information_en.pdf>. 19. Chantix (varenicline) dosing, indications, interactions, adverse effects, and more [Internet]. [cited 2019 Mar 26]. Available from: <https://reference.medscape.com/drug/chantix-varenicline- 343212>. 20. Jorenby DE, Hays JT, Rigotti NA, Azoulay S, Watsky EJ, Williams KE, et al. Efficacy of varenicline, an alpha4beta2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs placebo or sustained-release bupropion for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA. 2006 Jul 5;296(1):56-63. 21. Cahill K, Lindson-Hawley N, Thomas KH, Fanshawe TR, Lancaster T. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2016 May 9;(5):CD006103. 22. Aubin HJ, Bobak A, Britton JR, Oncken C, Billing CB, Gong J, et al. Varenicline versus transdermal nicotine patch for smoking cessation: results from a randomised open-label trial. Thorax. 2008 Aug;63(8):717-24. 23. Rigotti NA, Pipe AL, Benowitz NL, Arteaga C, Garza D, Tonstad S. Efficacy and safety of varenicline for smoking cessation in patients with cardiovascular disease: a randomized trial. Circulation. 2010 Jan 19;121(2):221-9. 24. Prochaska JJ, Hilton JF. Risk of cardiovascular serious adverse events associated with varenicline use for tobacco cessation: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2012 May 4;344:e2856. 25. Aleknaitė A, Andrijauskaitė M, Latauskienė J, Andrejevaitė V. Elektroninės cigaretės: naujas būdas mesti rūkyti ar nauja grėsmė? Acta Medica Litu. 2016;23(1):43-53. 26. Carnevale R, Sciarretta S, Violi F, Nocella C, Loffredo L, Perri L, et al. Acute Impact of Tobacco vs Electronic Cigarette Smoking on Oxidative Stress and Vascular Function. Chest. 2016 Sep;150(3):606-12. 27. Ikonomidis I, Vlastos D, Kourea K, Kostelli G, Varoudi M, Pavlidis G, et al. Electronic Cigarette Smoking Increases Arterial Stiffness and Oxidative Stress to a Lesser Extent Than a Single Conventional Cigarette. Circulation. 2018 Jan 16;137(3):303-6. 28. Skotsimara G, Antonopoulos AS, Oikonomou E, Siasos G, Ioakeimidis N, Tsalamandris S, et al. Cardiovascular effects of electronic cigarettes: A systematic review and meta-analysis. Eur J Prev Cardiol. 2019 Jul 1;26(11):1219-28. 29. Providing information, advice and stop smoking support for people using or working in secondary care - NICE Pathways [Internet]. [cited 2018 Dec 2]. Available from: <https:// pathways.nice.org.uk/pathways/smoking-cessation-insecondary-care#path=view%3a/pathways/smoking-cessationin-secondary-care/providing-information-advice-and-stopsmoking-support-for-people-using-or-working-in-secondary-care. xml&content=view-node%3anodes-advise-on-and-provide-stopsmoking-pharmacotherapies>. 30. Burke MV, Hays JT, Ebbert JO. Varenicline for smoking cessation: a narrative review of efficacy, adverse effects, use in at-risk populations, and adherence. Patient Prefer Adherence. 2016 Apr 1;10:435-41. 31. NSLHD Nicotine Replacement Therapy Recommendations [Internet]. [cited 2019 Mar 26]. Available from: <https://www. nslhd.health.nsw.gov.au:443/healthinformation/scupi/pages/ Nicotine-Replacement-Therapy-Usage-and-Tips.aspx>. 32. Can nicotine replacement therapy (NRT) help people quit smoking? [Internet]. [cited 2019 Sep 2]. Available from: </CD000146/ TOBACCO_can-nicotine-replacement-therapy-nrt-help-peoplequit-smoking>. 18 2019/4(87)
Challenge for a cardiologist: how to help a patient to quit smoking effectively? Živilė Girkantaitė 1, Viktorija Andrejevaitė 2 1 Faculty of Medicine, Vilnius University, 2 Vilnius University Faculty of Medicine, Clinic of Internal Diseases, Family Medicine and Oncology Summary A main task for every cardiologist is to recommend a patient to quit smoking and to prescribe medication either varenicline, as the most effective first-line treatment, or nicotine replacement therapy, or bupropion for patients who are motivated to quit smoking. Moreover, it is important to recommend a patient to try cognitive behavioral therapy, which in combination with the drug therapy helps to reach better treatment results than a single drug monotherapy. Smoking cessation medication and psychological support for hospitalized patients should be used as a standard of care for patients both during hospitalization and after discharge from hospital. The aim of this article is to review the particular actions and effective evidence-based measures that cardiologists should use in clinical practice in order to reduce the number of smokers between patients with cardiovascular diseases. Keywords: smoking cessation, varenicline, nicotine replacement therapy. Correspondence to Živilė Girkantaitė Vilnius University Faculty of Medicine M. K. Čiurlionio str. 21, LT-03101 Vilnius, Lithuania E-mail: zivile.girkantaite@gmail.com Received 5 September 2019, accepted 10 October 2019 2019/4(87) 19