LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS NEUROMOKSLŲ INSTITUTAS NEUROTOKSIKOLOGIJOS LABORATORIJA Rasa Sadeckaitė Sergamumas pirminiais piktybiniais cen

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS NEUROMOKSLŲ INSTITUTAS NEUROTOKSIKOLOGIJOS LABORATORIJA Rasa Sadeckaitė Sergamumas pirminiais piktybiniais centrinės nervų sistemos navikais Lietuvoje 2007-2014 metais Magistro diplominis darbas (Medicinos studijų programa) Mokslinis vadovas doc. dr. Rima Kregţdytė Konsultantas gyd. Vanda Jaškevičienė Kaunas, 2016

TURINYS SANTRAUKA... 3 SUMMARY... 4 PADĖKA... 5 INTERESŲ KONFLIKTAS... 5 ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS... 5 SANTRUMPOS... 6 SĄVOKOS... 7 ĮVADAS... 8 1. DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI... 9 2. LITERATŪROS APŢVALGA... 10 2.1. Pirminių piktybinių CNS navikų klinika, diagnostika... 10 2.2. Pirminių piktybinių CNS navikų klasifikacija... 11 2.2.1. Klasifikacija pagal histologinę naviko struktūrą... 11 2.2.2. Klasifikacija pagal lokalizaciją galvos smegenyse... 12 2.3. Pirminių piktybinių CNS navikų epidemiologija... 13 2.3.1. Pirminių piktybinių CNS navikų epidemiologija Lietuvoje... 13 2.3.2. Pirminių piktybinių CNS navikų epidemiologija pasaulyje... 14 2.4. Pirminių piktybinių CNS navikų gydymo principai... 17 3. TYRIMO METODIKA... 18 4. REZULTATAI... 19 4.1. Nauji pirminių piktybinių CNS navikų atvejai Lietuvoje 2007-2014 m.... 19 4.2. Sergamumas pirminiais piktybiniais CNS navikais Lietuvoje 2007-2014 m.... 28 5. REZULTATŲ APTARIMAS... 34 6. IŠVADOS... 36 LITERATŪROS SĄRAŠAS... 37 PRIEDAI... 40 2

SANTRAUKA Rasa Sadeckaitė Sergamumas pirminiais piktybiniais centrinės nervų sistemos navikais Lietuvoje 2007-2014 m. Darbo tikslas. Įvertinti sergamumą pirminiais piktybiniais centrinės nervų sistemos (PP CNS) navikais Lietuvoje 2007-2014 m. ir sergamumo pokyčius. Uţdaviniai. Įvertinti PP CNS navikų naujų atvejų skaičių ir sergamumą skirtingose amţiaus ir lyties grupėse. Įvertinti naujų atvejų skaičių ir sergamumą skirtingų histologinių tipų navikais ir pagal naviko lokalizaciją CNS. Metodika. Suvesti ir analizuoti pacientų, kuriems 2007-2014 m. pirmą kartą diagnozuoti PP CNS navikai, duomenys, gauti iš Lietuvos vėţio registro ir LSMUL KK Neurochirurgijos klinikos Neuroonkologijos sektoriaus. Pateikti nauji atvejai (absoliučiais skaičiais) ir suskaičiuotas sergamumas amţiaus, lyties, naviko lokalizacijos, morfologijos grupėse. Grupių palyginimui taikytas χ2. Pokyčių įvertinimui logaritmuotų sergamumo rodiklių tiesinė regresinė analizė. Statistinio reikšmingumo lygmuo α=0,05. Rezultatai. 2007-2014 m. uţregistruoti 1704 nauji PP CNS navikų atvejai, vyrai sudarė 48,2 %, moterys 51,8 % (p=0,146). Daugiausiai atvejų nustatyta 50-64 m. amţiaus grupėje (30,9 %) (p=0,021). Gliomos sudarė 85,5 %, embrioniniai 1,8 %, dangalų 0,9 %, neuroniniai navikai 1,0 % (p=0,016). Vyraujančios gliomų formos glioblastomos (68,4 %) ir astrocitomos (18,4 %) (p<0,001). Supratentoriniai navikai sudarė 89,1 %, subtentoriniai 4,7 %, kamieno 3,9 %, nugaros smegenų 2,3 % (p<0,001). Sergamumas PP CNS navikais buvo 6,75/100000 (vyrų 7,06/100000, moterų 6,49/100000). Sergamumo pokyčiai 2007-2014 m. nereikšmingi. Sergamumas didţiausias 65-74 m. amţiuje. Sergamumas supratentoriniais navikais 5,84/100000, subtentoriniais 0,31/100000, kamieno 0,25/100000, nugaros smegenų 0,15/100000. Sergamumas subtentoriniais navikais didėjo 8 %, o kamieno maţėjo 15 % (p<0,05). Sergamumas gliomomis buvo 5,86/100000, dangalų navikais 0,06/100000, neuroniniais 0,07/100000, embrioniniais 0,13/100000 (pokyčiai nereikšmingi, p>0,05). Sergamumas glioblastomomis 4,01/100000, astrocitomomis 1,08/100000, oligodendrogliomomis 0,27/100000 (pokyčiai nereikšmingi, p>0,05). Išvados. Naujų PP CNS navikų atvejų skaičius (absoliučiais skaičiais) vyrų ir moterų grupėse reikšmingai nesiskyrė. Sergamumas buvo didesnis vyrų. Daugiausiai naujų atvejų nustatyta 50-64 m. amţiaus grupėje. Sergamumas didţiausias 65-74 m. amţiuje. Didţiąją dalį naujų atvejų sudarė gliomos (glioblastomos ir astrocitomos). Reikšmingų sergamumo pokyčių skirtingose amţiaus, lyties, histologinio tipo grupėse nenustatyta. Daţniausia navikų lokalizacija supratentorinė. Sergamumas supratentoriniais ir nugaros smegenų navikais kito nereikšmingai, subtentoriniais reikšmingai didėjo, smegenų kamieno reikšmingai maţėjo. 3

SUMMARY Rasa Sadeckaitė Incidence of primary malignant central nervous system tumours in Lithuania during 2007-2014 Aim. To assess the incidence of primary malignant central nervous system (PM CNS) tumours in Lithuania during 2007-2014 and the changes of the incidence. Objectives. To assess the number of new cases and incidence rate (IR) of tumours in different age and sex groups. To assess the number of new cases and IR of tumours of different histological type and location in the CNS. Methods. Data of the patients who were diagnosed with PM CNS tumours during 2007-2014 was analysed. Data was obtained from the Lithuanian Cancer Registry and the Neurooncology Sector of the HLUHS Kaunas Clinics Neurosurgery clinic. Number of new cases (in absolute numbers) was submitted and IR in age, sex, tumour location, morphology groups was calculated. χ2 test was applied to compare qualitative data, while linear regression analysis of log transformed IR to evaluate the changes. Statistical significance level α=0.05. Results. Total 1704 new cases of PM CNS tumours were registered during 2007-2014. Of them, 48.2% were men, 51.8 % women (p=0.146). Most of new cases were in the 50-64 yrs group (30.9 %) (p=0.021). 85.5 % of new cases were gliomas (most common were glioblastomas (68.4 %) and astrocystomas (18.4 %), p<0.001), embryonal tomours 1.8 %, meningeal 0.9 %, neuronal 1.0 % (p=0.016). 89.1 % had supratentorial location, 4.7 % subtentorial, 3.9 % brain stem, 2.3 % spinal cord (p<0.001). The total IR was 6.75/100000 (men 7.06/100000, women 6.49/100000). Changes of IR during 2007-2014 were not significant. IR was highest at the age of 65-74. The IR of supratentorial tumours was 5.84/100000, subtentorial 0.31/100000, brain stem 0.25/100000, spinal cord 0.15/100000. IR of subtentorial tumours increased by 8 %, brain stem tumours decreased by 15 % (p<0.05). IR of gliomas was 5.86/100000, meningeal tumours 0.06/100000, neuronal 0.07/100000, embryonal 0.13/100000. IR of glioblastomas was 4.01/100000, astrocystomas 1.08/100000, oligodendrogliomas 0.27/100000. Conclusions. The number of new cases of PM CNS tumours (in absolute numbers) for men and women did not differ significantly. The IR was higher for men. The number of new cases was highest at the age of 50-64 yrs. The IR was highest at the 65-74 yrs. Most new cases were gliomas (glioblastoma and astrocytoma). No significant changes of IR were found in different age, sex, histological type groups. The most prevalent location of tumours was supratentorial. Changes of IR of supratentorial and the spinal cord tumours were not significant. IR of subtentorial tumours has significantly increased and IR of brain stem tumours decreased. 4

PADĖKA Uţ suteiktą teorinę pagalbą rengiant baigiamąjį magistro darbą tema Sergamumas pirminiais piktybiniais centrinės nervų sistemos navikais Lietuvoje 2007-2014 metais, dėkoju doc. dr. Rimai Kregţdytei ir gydytojai Vandai Jaškevičienei. INTERESŲ KONFLIKTAS Autoriui interesų konflikto nebuvo. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS Leidimą tyrimui išdavė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) Bioetikos centras (BEC) 2015 m. kovo 2 d. Leidimo Nr. BEC-MF-561 (ţr. priedą Nr. 1). 5

SANTRUMPOS CBTRUS Central Brain Tumor Registry of the United States CNS centrinė nervų sistema gyv. gyventojai IARC International Agency for Research on Cancer ICD-O International Classification of Diseases for Oncology IR incidence rate JAV Jungtinės Amerikos Valstijos KMUK Kauno medicinos universiteto klinikos KT kompiuterinė tomografija LSMUL KK Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos mln. milijonas MRT magnetinio rezonanso tomografija p statistinis reikšmingumas pav. paveikslas PET pozitronų emisinė tomografija PM CNS primary malignant CNS tumours PP CNS pirminiai piktybiniai CNS navikai PSO Pasaulio sveikatos organizacija SPECT fotonų emisinė kompiuterinė tomografija (single-photon emission computed tomography) vs. versus α statistinio reikšmingumo lygmuo χ2 Chi kvadratu kriterijus 6

SĄVOKOS Atvejis tam tikra liga, ligos padarinys ar kitas analizuojamas poţymis, nustatytas populiacijos nariui. Didţioji smegenų jungtis (lot. corpus callosum) galvos smegenų dalis, sujungianti abu pusrutulius. Pirminis piktybinis centrinės nervų sistemos (PP CNS) navikas piktybinis navikas, kuris vystosi iš galvos smegenų ląstelių arba kitų CNS struktūrų, pavyzdţiui, galvos smegenų dangalų, galvinių nervų. Sergamumas (pirminis sergamumas) per metus nustatytų naujų ligos atvejų (ūmių ir pirmą kartą gyvenime išaiškintų lėtinių ligų) ir tų metų vidutinio gyventojų skaičiaus santykis. Smegenėlių padangtė (lot. tentorium cerebelli) kietojo smegenų dangalo dalis, kuri įsiterpia į plyšį tarp smegenų pusrutulių pakaušinių skilčių bei smegenėlių ir sudaro stogą uţpakalinei kaukolės duobei. 7

ĮVADAS Onkologiniai susirgimai yra viena svarbiausių sveikatos apsaugos problemų pasaulyje kasmet uţregistruojama apie 13 mln. piktybiniais navikais sergančių asmenų [1]. Europoje kasmet diagnozuojama apie 3 mln. naujų piktybinių navikų atvejų [2], Lietuvoje apie 18 tūkstančių [3]. Centrinės nervų sistemos (CNS) navikai skirstomi į metastazinius ir pirminius [4]. Pirminiai CNS navikai yra klasifikuojami į gerybinius (sudaro apie 60 %) ir piktybinius (sudaro apie 40 %). PP CNS navikai sudaro tik apie 2 3 % visų piktybinių navikų [5]. Vidutinis išgyvenamumas sergant PP CNS navikais yra 34,4 %. Daţniausias PP CNS navikas glioblastoma (5-erių metų išgyvenamumas svyruoja tarp 5,1 6 %) [6]. Remiantis Lietuvos Vėţio registro duomenimis, kasmet Lietuvoje nustatoma apie 200 naujų PP CNS navikų atvejų [3]. Lietuvos Vėţio registre sukaupti duomenys analizuojami įvairiais tikslais, tačiau iki šiol nėra atlikta išsamių analizuojamųjų tyrimų apie PP CNS navikų paplitimą ir sergamumą pagal naviko histologinį tipą ir lokalizaciją CNS. Nuo 1978 m. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų (LSMUL KK) Neurochirurgijos klinikoje kaupiami duomenys apie visoje Lietuvoje nustatytus PP CNS navikų atvejus, jų gydymą, recidyvus. Šio darbo tikslas išanalizuoti sergamumą PP CNS navikais Lietuvoje 2007-2014 metais ir jo pokyčius, nustatyti daţniausius navikus pagal histologinę struktūrą ir jų lokalizaciją CNS. Svarbu ţinoti naujų ligos atvejų skaičiaus kitimą ir sergamumo pobūdį, norint efektyviau planuoti neuroonkologinės pagalbos ir neurochirurginio gydymo poreikius. Gauti rezultatai bei nustatytos sergamumo tendencijos gali būti naudingi planuojant platesnius tyrimus šia tema. 8

1. DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI Darbo tikslas įvertinti sergamumą PP CNS navikais Lietuvoje 2007-2014 metais ir sergamumo pokyčius. Darbo uţdaviniai: 1. Įvertinti PP CNS navikų naujų atvejų skaičių ir sergamumą 2007-2014 metų laikotarpiu skirtingose amţiaus ir lyties grupėse. 2. Įvertinti naujų atvejų skaičių ir sergamumą skirtingų histologinių tipų navikais 2007-2014 metais. 3. Įvertinti naujų atvejų skaičių ir sergamumą pagal naviko lokalizaciją CNS 2007-2014 metų laikotarpiu. 9

2. LITERATŪROS APŢVALGA 2.1. Pirminių piktybinių CNS navikų klinika, diagnostika Klinika Simptomai, kuriuos sukelia galvos smegenų navikai, gali pasireikšti staiga arba progresuoti palaipsniui [4]. Jie priklauso nuo naviko dydţio, lokalizacijos, histologinių ypatybių, augimo greičio [4,7,8]. Išskiriamos dvi simptomų grupės bendriniai ir ţidininiai [7,9]. Didţioji dalis bendrinių simptomų atsiranda dėl naviko augimo, dar vadinamo masės efektu [7]. Masės efektas (arba tūrinis procesas smegenyse) lemia spaudimo kaukolės ertmėje (intrakranijinio spaudimo) didėjimą, dėl kurio palaipsniui atsiranda, o vėliau progresuoja neurologiniai simptomai galvos skausmas, pykinimas/vėmimas, akių dugno pokyčiai [10]. Daţniausiai nustatomi bendriniai simptomai yra galvos skausmas (nustatomas 48 56 % atvejų), atminties ir paţintinių funkcijų sutrikimai (35 %), traukuliai (32 %), asmenybės pokyčiai (23 %), pykinimas ir vėmimas (13 %). Ţidininiai neurologiniai simptomai, pasireiškiantys sergant smegenų naviku yra motorinis deficitas (33 %), kalbos sutrikimai (32 %), regos sutrikimai (22 %), jutimų sutrikimai (13 %), pusiausvyros sutrikimas/ataksija (9 %) [7]. Remiantis britų atvejo-kontrolės tyrimo rezultatais, pacientams, kuriems buvo diagnozuotas galvos smegenų navikas, daţniausiai pasireiškė šie simptomai: pirmą kartą gyvenime įvyko traukulių priepuolis (4,4 %), bendras silpnumas (2,7 %), galvos skausmas (10,2 %), sumišimas (3,1 %), atminties (1,1 %), regėjimo (1,0 %) sutrikimai, raumenų silpnumas (8,7 %) [11]. Diagnostika Anamnezė bei neurologinis ištyrimas padeda įtarti galvos smegenų naviką. Diagnozuojant navikus pirmiausiai rekomenduojama atlikti galvos smegenų kompiuterinės tomografijos (KT) tyrimą. Juo remiantis nustatomi kaulinių struktūrų pokyčiai, kalcinatai, patvirtinamas, jei yra, tūrinis procesas smegenyse, įvertinus vidurio struktūrų dislokaciją bei skilvelių sistemos poslinkį. Šiuo metu auksinis standartas CNS navikų diagnostikoje yra magnetinio rezonanso tomografija (MRT) [12-15]. Tyrimų rezultatai vertinami kompleksiškai, nes nėra universalių radiologinių poţymių, kurie rodytų konkretų smegenų naviką. Masės efektas, edema aplink navikinį ţidinį, kalcinatai, cistiniai, nekroziniai komponentai, hemoragijos, kontrastinės medţiagos kaupimas, pakitęs struktūrų tankis KT vaizduose ir signalo intensyvumas MRT vaizdų sekose gali būti nustatomi ir esant nenavikinės kilmės patologijoms CNS [12]. Tuo atveju, kai KT ir MRT nesuteikia reikalingos informacijos, naudojami naujausi diagnostikos metodai: sekimui ir chirurgijos kontrolei bei liekamajam naviko tūriui nustatyti fotonų emisinė KT (SPECT), pozitronų emisinė tomografija (PET) KT metodas, leidţiantis sekti naviko 10

metabolizmą. Funkcinė MRT difuzinė ir perfuzinė, naudojama kraujo tėkmei, deguonies kiekiui ląstelėje nustatyti, priešoperaciniam naviko lokalizacijos įvertinimui, funkcinėms galvos smegenų ţievės zonoms nustatyti. SPECT ir PET yra nepakeičiami diagnozuojant naviko recidyvą, likusią naviko dalį po chirurginio gydymo, vertinant piktybiškumo laipsnio progresavimą ar stebint ligos eigą [9,14,16,17]. Neuroradiologiniais tyrimais patvirtinus tūrinį procesą smegenyse, atliekama biopsija (stereotaksinė arba atviros chirurgijos būdu/rezekcija) ir histologinis tyrimas, kuriuo remiantis nustatoma diagnozė ir parenkamas gydymas [9,13]. 2.2. Pirminių piktybinių CNS navikų klasifikacija 2.2.1. Klasifikacija pagal histologinę naviko struktūrą Galvos smegenų navikai grupuojami remiantis histologinio tyrimo duomenimis ir pagal rastus morfologinius pokyčius nustatoma navikinių ląstelių kilmė. Pirminiai piktybiniai galvos smegenų navikai vystosi iš neuroepitelinio audinio, kurio didţiają dalį sudaro glijos ląstelės astrocitai ir oligodendrocitai. Glijos ląstelių navikai vadinami gliomomis. Šie navikai sudaro didţiausią dalį apie 81 % visų PP CNS navikų. ¾ visų gliomų sudaro astrocitomos, kurios dar skirstomos į: difuzines (jos sudaro apie 5 % visų astrocitinių navikų), anaplastines (10 % visų astrocitinių navikų), glioblastomas (60 % visų astrocitinių navikų). Likusią dalį gliomų sudaro oligodendrogliomos, mišrios gliomos, ependimomos ir kitos. Didţioji dalis PP CNS navikų lokalizuojasi galvos smegenyse, kitose CNS vietose navikai nustatomi maţiau kaip 10 % atvejų [18]. Pirmoji CNS navikų histologinė klasifikacija pagal PSO buvo priimta 1997 metais. Šiuo metu naujausias yra ketvirtasis klasifikacijos leidimas, kuris patvirtintas 2007 metais (ţr. priedą Nr. 2). Joje nurodoma naviko histologinė struktūra, morfologinis kodas tarptautinėje onkologinių ligų klasifikacijoje (ICD-O), piktybiškumo laipsnis. PSO klasifikacijoje išskiriamos šios CNS navikų grupės: neuroepitelinio audinio (astrocitiniai, oligodendroglijos, oligoastrocitiniai, ependimos, embrioniniai ir kt. navikai), galvos ir paraspinalinių nervų, smegenų dangalų, limfomos ir su kraujo gamyba susiję navikai, gemalinių ląstelių, turkiabalnio srities navikai [19] (ţr. priedą Nr. 2). 11

2.2.2. Klasifikacija pagal lokalizaciją galvos smegenyse CNS navikai pagal lokalizaciją galvos smegenyse yra klasifikuojami tentorium cerebelli (smegenėlių padangtės) atţvilgiu. Virš tentorium cerebelli esantys navikai vadinami supratentoriniais, ţemiau jos subtentoriniais. Klasifikacija pagal lokalizaciją galvos smegenyse pateikta 1 lentelėje. Supratentoriniai navikai pagal tai, kurioje anatominėje smegenų dalyje lokalizuojasi, skirstomi į dvi grupes: smegenų pusrutulių navikus ir tarpinių smegenų navikus. Subtentoriniai navikai skirstomi į vidurio linijos ir lateralinius [10]. 1 lentelė. Navikų klasifikacija pagal lokalizaciją galvos smegenyse (Youmans JR) Supratentorinė intraparenchiminiai astrocitoma, ependimoma, oligodendroglioma, gangliocitoma, disembriogeniniai navikai, neuroblastoma, desmoplastiniai Smegenų navikai, neuroektoderminiai navikai, meningioma, limfoma, metastazės. pusrutuliai: šoninių skilvelių ependimoma, centrinė neurocitoma, plexus choreoideus navikai, meningioma, epidermoidiniai ir dermoidiniai navikai. paraseliariniai optinių takų ir hypothalamus glioma, hipofizio adenoma, kraniofaringioma, Rathke kišenės navikai, meningioma, chordoma, germinoma, teratoma, metastazės, dermoidiniai navikai. Tarpinės III skilvelio ependimoma, centrinė neurocitoma, plexus choreoideus navikai, smegenys: koloidinės cistos. parapinealiniai pineocitoma, pineoblastoma, ganglioglioma, astrocitoma, ependimoma, oligodendroglioma, germinoma, teratoma, dermoidiniai navikai, metastazės. Subtentorinė tilto srities chordoma, dermoidiniai navikai, metastazės; smegenų kamieno Vidurio astrocitoma; smegenėlių kirmino astrocitoma, meduloblastoma, dermoidiniai linijos: navikai, metastazės; retrocerebeliarinė dermoidiniai navikai, meningioma, metastazės. Lateralinė: smegenėlių pusrutulių astrocitoma, hemangioblastoma, desmoplastinė gangliocitoma, metastazės; tilto-smegenėlių kampo astrocitoma, ependimoma, meduloblastoma, švanoma, meningioma, cholesteatoma. 12

2.3. Pirminių piktybinių CNS navikų epidemiologija 2.3.1. Pirminių piktybinių CNS navikų epidemiologija Lietuvoje 1978 m. KMUK (dabar LSMUL KK) Neurochirurgijos klinikoje įkurtas neuroonkologijos kabinetas, kuriame renkami duomenys apie CNS navikus. Remiantis čia surinktais duomenimis, 1997-2001 m. Lietuvoje buvo uţregistruoti 1203 nauji PP CNS navikų atvejai. Vyrų sergamumas PP CNS navikais šiuo laikotarpiu buvo 7,1/100000 gyv., moterų 5,8/100000 gyv. PP CNS naviko diagnozė, vertinant šio laikotarpio duomenis, histologiškai buvo patvirtinta 80% atvejų. Didţiausias sergamumas CNS navikais buvo 65-74 m. amţiaus grupėje. Astrocitomos ir glioblastomos sudarė 54 % visų CNS navikų [20]. Nedidelis tyrimas atliktas 2008 m., kurio metu analizuoti 2005-2007 m. LSMUL KK neuroonkologijos kabinete sukaupti duomenys. Šiuo laikotarpiu buvo uţregistruota 711 asmenų, kuriems pirmą kartą nustatytas PP CNS navikas (48,5 % vyrų ir 51,5 % moterų; 3,9 % sudarė vaikai). 2,39 % atvejų naviko lokalizacija buvo nugaros smegenys, 97,61 % galvos smegenys (iš jų 79,4 % atvejų lokalizacija buvo didieji galvos smegenų pusrutuliai). Bendras sergamumas PP CNS navikais 2005-2007 m. Lietuvoje buvo 5,2/100000 gyv., vyrų sergamumas didesnis nei moterų (atitinkamai 5,7/100000 gyv. ir 4,7/100000 gyv.), sergamumas spinalinės lokalizacijos PP CNS navikais 0,14/100000 gyv. Didţiausias sergamumas nustatytas 65 m. ir vyresnių gyventojų amţiaus grupėje (16,9/100000 gyv.). PP CNS navikų diagnozė 2005-2007 m. histologiškai buvo patvirtinta 87,2 % atvejų. Daţniausi PP CNS navikai buvo gliomos (94,7 %). Daţniausios gliomų formos glioblastoma (64,8 %) ir astrocitoma (19,5 %). Bendras sergamumas glioblastomomis 2005 2007 m. buvo 2,5/100000 gyv. (vyrų 2,7/100000 gyv., moterų 2,4/100000 gyv.), [21]. Remiantis 2004-2013 m. LSMUL KK Patologinės anatomijos klinikoje diagnozuotų glialinės kilmės galvos smegenų navikų ir jų recidyvų apţvalga, bendras pacientų, kuriems pirmą kartą nustatytas glialinės kilmės navikas, amţiaus vidurkis buvo 50,8 ± 19,4 m. (moterų 52,7 ± 19,1 m., vyrų 48,8 ± 19,6 m.). Astrocitinių navikų grupėje amţiaus vidurkis buvo 52,2 ± 19,4 m., o pacientų, kuriems pirmą kartą buvo diagnozuota glioblastoma 59,3 ± 13,8 m. Didţiają dalį navikų sudarė astrocitiniai (84,9 %), iš kurių daugiausiai buvo glioblastomų (61,9 %). 5,6 % sudarė oligodendrogliomos, 5,2 % ependiminiai, 4,3 % oligoastrocitiniai navikai [22]. 13

2.3.2. Pirminių piktybinių CNS navikų epidemiologija pasaulyje Tarptautinės vėţio tyrimų agentūros IARC (The International Agency for Research on Cancer) duomenimis, 2012 metais sergamumas PP CNS navikais Europoje buvo 6,6/100000 gyv. (vyrų sergamumas 7,8/100000 gyv., moterų 5,6/100000 gyv.). Šiaurės Europoje moterų sergamumas CNS navikais 2012 metais buvo 6,1/100000 gyv., vyrų 8,5/100000 gyv. [23]. Sergamumo tendencijos pagal IARC duomenis Šiaurės Europos šalyse pateiktos 2 lentelėje. 2 lentelė. Sergamumas PP CNS navikais Šiaurės Europoje 2012 m. Šalis Vyrų sergamumas (100000 gyv.) Moterų sergamumas (100000 gyv.) Danija 8,8 6,3 Estija 7,8 4,4 Suomija 7,7 5,2 Latvija 11,2 9,2 Norvegija 11,0 9,1 Švedija 10,8 13,1 Europoje EUROCARE-5 studijos duomenimis, 2000-2007 m. histologiškai patvirtinti PP neuroepiteliniai CNS navikai sudarė 80,1 %, Šiaurės Europoje 81,1 %, Airijoje ir D. Britanijoje 74,1 %, Centrinėje Europoje 89,1 %, Pietų Europoje 74,6 %, Rytų Europoje 79,6% [6]. D. Britanijos vėţio tyrimų centro (Cancer Research UK) duomenimis, 2012 m. PP CNS navikai sudarė 52 % visų CNS navikų ir buvo daţniau diagnozuojami vyrams (vyrų ir moterų santykis 14:10). Sergamumo jais didėjimas stebimas nuo 45 m. amţiaus, didţiausias yra 75-79 m. amţiaus grupėje moterims ir 80-84 m. vyrams. Sergamumo tendencijos D. Britanijoje 2007 2012 m. pateiktos 3 lentelėje [24]. 3 lentelė. Sergamumas PP CNS navikais D. Britanijoje 2007-2012 m. Metai Vyrų sergamumas (100000 gyv.) Moterų sergamumas (100000 gyv.) 2007 10,8 7,2 2008 10,9 7,3 2009 11,0 7,3 2010 10,7 7,1 2011 10,6 7,3 2012 10,8 6,6 14

Nacionalinio Airijos vėţio registro duomenimis, 2011-2013 m. sergamumas piktybiniais galvos smegenų navikais Airijoje buvo 6,4/100000 gyv. moterims ir 8,8/100000 gyv. vyrams ir jie sudarė 1,2 % visų piktybinių navikų. Vertinant sergamumo tendencijas, reikšmingo didėjimo nestebima vidutinis metinis vyrų sergamumo piktybiniais galvos smegenų navikais procentinis pokytis 1994-2013 m. buvo 0,1 %, moterų 0,5 %. Įvertinus 1994-2008 m. duomenis, amţiaus vidurkis diagnozės nustatymo metu buvo 57 m., vyrams daţniausiai dignozuojama 65-69 m. amţiuje, moterims 70-74 m. Didţioji dalis navikų lokalizavosi galvos smegenų pusrutuliuose (94,3 %), daţniausia lokalizacija buvo kaktinė skiltis (23 %), tačiau vyresnių nei 50 m. amţiaus grupėje vyraujanti lokalizacija buvo momeninė skiltis (25 %). Daugiausiai diagnozuota astrocitinių navikų (66 %), iš kurių didţiają dalį sudarė glioblastomos (56 %) ir astrocitomos (26 %). Astrocitinių navikų daugėja didėjant amţiui pvz.: moterų amţiaus grupėje iki 35 m. astrocitiniai navikai sudarė 69 %, o vyresnių nei 65 m. 88 %, panaši tendencija ir to paties amţiaus vyrų grupėse (64 % ir 93 %). Embrioniniai navikai sudarė 2,7 %. Naviko diagnozė histologiniu tyrimu buvo patvirtinta 72 % atvejų [25]. Prancūzijoje 2004-2008 m. vykusio registro (French Brain Tumor DataBase) duomenimis, per 5 metus uţregistruota 25756 naujų pirminių CNS navikų atvejai, kurių diagnozė buvo patvirtinta histologiškai. Iš visų navikų didţiają dalį sudarė gliomos (48,9 %) [26]. Kitame Prancūzijos registre (The Gironde CNS Tumor Registry) pateikiami 2000-2007 m. duomenys: šiuo laikotarpiu diagnozuota 1907 pirminiai CNS navikų atvejai. 79,3 % atvejų diagnozė buvo patvirtinta histologiniu tyrimu. Supratentoriniai navikai sudarė 43,6 %, subtentoriniai 4,8 %. Bendras sergamumas neuroepiteliniais navikais šiuo laikotarpiu buvo 7,94/100000 gyv. (vyrų 9,33/100000 gyv., moterų 6,66/100000 gyv.). Glioblastomos sudarė didţiają dalį visų neuroepitelinių navikų (35 %), o bendras sergamumas jomis buvo 4,96/100000 gyv. (vyrų 5,71/100000 gyv., moterų 4,27/100000 gyv.) [27]. Kroatijoje daţniausias PP CNS navikas, remiantis 1995-2010 m. duomenų apţvalga, buvo glioblastoma (sudarė 58,15 %). Amţiaus vidurkis nustatant diagnozę buvo 64 m. (vyrų 63 m., moterų 66 m.) [28]. Remiantis CNS navikų registro (CBTRUS) duomenimis, Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) 2008-2012 m. iš visų asmenų, kuriems buvo diagnozuoti PP CNS navikai 55 % sudarė vyrai ir 45 % moterys. Vertinant navikų lokalizaciją, 23,3 % navikų lokalizavosi kaktinėje skiltyje, 17,2 % smilkininėje, 10,8 % momeninėje, 2,8 % pakaušinėje, 3,1 % nugaros smegenyse, 3,6 % kamiene, 4,9 % smegenėlėse, 1,5 % skilveliuose, 1,8 % dangaluose. 80 % visų PP CNS navikų 2008-2012 m. JAV sudarė gliomos. Pagal anatominę lokalizaciją 25,9 % gliomų rasta kaktinėje skiltyje, 19,8 % smilkininėje, 12,0 % momeninėje, 3,1 % pakaušinėje, 4,4 % nugaros smegenyse, 4,3 % kamiene, 2,9 % smegenėlėse, 2,1 % skilveliuose, 0,1 % dangaluose. Pagal histologinį tipą daţniausias PP CNS navikas buvo glioblastoma (sudarė 46,1 % visų navikų), 15

astrocitomos sudarė 17,2 %, oligodendrogliomos 4,8 %, ependimomos 3,6 %, embrioniniai navikai 3,1 %, oligoastrocitiniai 2,7 %, meningiomos 1,4 %. Iš visų PP CNS navikų didţiausias sergamumas buvo glioblastomomis 3,20/100000 gyv., antroje vietoje difuzinėmis astrocitomomis 0,53/100000 gyv. Glioblastoma daţniausiai diagnozuojama vyresniame amţiuje amţiaus vidurkis 64 metai, didţiausias sergamumas ja yra 75-84 m. amţiaus grupėje [29]. Pagal to paties JAV registro (CBTRUS) ankstesnių 10 metų (2000-2010 m.) analizę, sergamumas PP CNS navikais buvo 8,93/100000 gyv., daţniausias navikas pagal histologinę grupę buvo glioblastoma (sergamumas 4,37/100000 gyv.) [30]. Gruzijoje 2009-2011 m. PP CNS navikai sudarė 34,5 % visų CNS navikų, o sergamumas jais buvo 1,67/100000 gyv. Gliomos sudarė 19,6 % visų PP CNS navikų, didţiausią dalį iš jų sudarė glioblastomos (42,1 %). Sergamumas neuroepiteliniais piktybiniais navikais buvo 1,43/100000 gyv., glioblastomomis 0,51/100000 gyv. Vyrų sergamumas PP CNS navikais buvo 1,92/100000 gyv., moterų 1,46/100000 gyv. Didţiausias sergamumas buvo 60-64 m. amţiaus grupėje (27,92/100000 gyv.), vertinant pagal lytį vyrų sergamumas didţiausias buvo 60-64 m. amţiaus grupėje, moterų 50-54 m. Sergamumas gliomomis didţiausias buvo 55-64 ir 65-74 m. amţiaus grupėse [31]. Kazachstane 2004-2011 m. uţregistruoti 4604 nauji PP CNS navikų atvejai, o sergamumas jais šiuo laikotarpiu buvo 3,7/100000 gyv., didţiausias 50-59 m. amţiaus grupėje [32]. Kinijoje 2005-2006 m. diagnozuoti 636 nauji pirminių smegenų navikų atvejai, iš kurių PP CNS navikai sudarė 31,16 %. Sergamumas pirminiais smegenų navikais didėja su amţiumi tiek vyrų, tiek ir moterų grupėje sergamumo didėjimas stebimas nuo 50 m. ir didţiausias yra 60 m. amţiuje [33]. Pietų Korėjoje 2005 m. PP CNS navikai sudarė 30,7 % visų pirminių CNS navikų. Iš visų asmenų, kuriems diagnozuoti PP CNS navikai, 53,3 % sudarė vyrai ir 46,7 % moterys. Diagnozė histologiniu tyrimu buvo patvirtinta 58,7 % atvejų. Daugiausiai pirminių CNS navikų diagnozuota vyresniame amţiuje (65-69 m.). Neuroepiteliniai navikai sudarė 19,4 % visų pirminių CNS navikų. Iš visų neuroepitelinių navikų didţiają dalį sudarė gliomos (91,5 %), iš kurių didţioji dalis buvo glioblastomos (36,5 %) [34]. Strauss I. ir kitų autorių duomenimis [35], daţniausia gliomų lokalizacija supratentorinė, jos retai diagnozuojamos subtentorinėje smegenų dalyje. Gliomos, kurios diagnozuojamos uţpakalinėje kaukolės dauboje (subtentoriškai), sudaro 4,4 % visų gliomų. Įvairių studijų duomenimis, sergamumas gliomomis svyruoja nuo 4,67 iki 5,73/ 100000 gyv., o daţniausiu gliomų histologiniu tipu glioblastoma nuo 0,59 iki 3,69/100000 gyv. Vertinant įvairių laikotarpių sergamumo duomenis skirtingose šalyse, sergamumas glioblastomomis Australijoje 2000-2008 m. buvo 3,40/100000 gyv., Anglijoje 1993-2003 m. 2,05/100000 gyv., P. Korėjoje 2005 m. 16

duomenimis 0,59/100000 gyv., JAV 2006-2010 m. 3,19/100000 gyv., Graikijoje 2005-2007 m. 3,69/ 100000 gyv. [36]. Pakistane 2009-2013 m. patvirtintas 761 naujas pirminių CNS navikų atvejis. Neuroepiteliniai navikai sudarė 56 %. Astrocitiniai navikai sudarė didţiausią dalį neuroepitelinių navikų (69,4 %), o iš jų daugiausiai vyravo glioblastomos (40,4 %), kurios vidutiniškai diagnozuojamos 47 m. amţiuje [37]. Australijoje 2000-2008 m. diagnozuoti 3206 nauji PP CNS navikų atvejai, iš kurių 1907 atvejai vyrams ir 1299 moterims. 65 m. ir vyresnio amţiaus pacientų grupėje diagnozuoti 1223 PP CNS navikai (iš jų 693 vyrams ir 530 moterims) [38]. 2.4. Pirminių piktybinių CNS navikų gydymo principai Gydymo tikslas yra radikaliai pašalinti navikinį audinį (atliekama atvira operacija ir naviko rezekcija) [13,39], tačiau kartais pasirenkama stereotaksinė biopsija [13]. Ji rekomenduojama, kai yra smulkūs, gilūs ţidiniai be didesnio masės efekto, kai atvira operacija gali pabloginti neurologinę simptomatiką. Stereotaksinė biopsija yra maţiau traumuojanti nei biopsija atviros operacijos metu [13,40,41]. CNS navikų gydymas yra kompleksinis: chirurginis, radioterapija (išorinė spindulinė terapija, vidinė spindulinė terapija (brachiterapija)), chemoterapija [40,42]. Pagrindinis gydymo būdas chirurginis naviko šalinimas, toliau pasirenkama adjuvantinė terapija. Pašalinus naviką, priklausomai nuo jo histologinės struktūros, skiriamas spindulinis arba chemospindulinis gydymas. Jei navikas recidyvuoja, daţniausiai reikia atlikti pakartotinę operaciją [40]. 17

3. TYRIMO METODIKA Magistro darbas atliktas LSMU Neuromokslų instituto Neurotoksikologijos laboratorijoje. Pacientų, kuriems diagnozuoti PP CNS navikai 2007-2014 metų laikotarpiu, duomenys iš medicininės apskaitos dokumentų (formų Nr.090/a Pranešimas apie pirmą kartą nustatytą piktybinio naviko diagnozę ) suvesti į duomenų bazę ir atlikta jų statistinė analizė. Duomenys gauti iš Lietuvos vėţio registro ir LSMUL KK Neurochirurgijos klinikos Neuroonkologijos sektoriaus. Duomenys sugrupuoti pagal lytį ir 6 amţiaus grupes (0-18 m., 19-34 m., 35-49 m., 50-64 m., 65-74 m. ir >74 m.). Vertinta PP CNS navikų morfologija (remiantis tarptautine onkologinių ligų klasifikacija ICD-O-3) ir lokalizacija CNS. Pateikti nauji atvejai (absoliučiais skaičiais) ir suskaičiuotas sergamumas 100000 gyv. skirtingose amţiaus grupėse, lyties grupėse, taip pat sergamumas pagal naviko lokalizaciją CNS ir morfologiją. Duomenų palyginimui taikytas χ2 kriterijus, pokyčių įvertinimui logaritmuotų sergamumo rodiklių tiesinė regresinė analizė. Regresijos koeficientas, padaugintas iš 100, reiškia vidutinį metinį pokytį procentais. Pasirinktas statistinio reikšmingumo lygmuo α=0,05. Duomenys kaupti Microsoft Access duomenų bazių valdymo sistemoje ir analizuoti IBM SPSS 22.0 programa. 18

Atvejų skaičius 4. REZULTATAI 4.1. Nauji pirminių piktybinių CNS navikų atvejai Lietuvoje 2007-2014 m. 2007-2014 m. uţregistruoti 1704 nauji PP CNS navikų atvejai. Naujų atvejų skaičiaus pokyčiai pateikti 1 pav. 260 240 220 200 180 215 216 235 219 185 210 219 205 160 140 120 100 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Metai p=0,461 1 pav. Nauji PP CNS navikų atvejai 2007-2014 m. Iš 1704 asmenų, kuriems pirmą kartą buvo diagnozuotas PP CNS navikas, vyrai sudarė 48,2 %, moterys 51,8 % (p=0,146). Iš jų 120 buvo vaikų (12 atvejų (10 %) 2007 m., 17 (14,2 %) 2008 m., 19 (15,8 %) 2009 m., 10 (8,3 %) 2010 m., 11 (9,2 %) 2011 m., 14 (11,7 %) 2012 m., 16 (13,3 %) 2013 m., 21 (17,5 %) 2014 m., p=0,408), 66 berniukai (55,0 %) ir 54 mergaitės (45,0 %) (p=0,273). Naujų atvejų skaičiaus pasiskirstymas skirtingose amţiaus grupėse pavaizduotas 2 pav. Daugiausiai naujų PP CNS navikų atvejų nustatyta 50-64 m. amţiaus grupėje 517 (30,9 %), (p=0,021). 19

Navikų skaičius, % Atvejų skaičius 600 500 517 400 381 300 281 200 226 100 120 147 0 0-18 19-34 35-49 50-64 65-74 >= 75 Amžiaus grupės p=0,021 2 pav. Nauji PP CNS navikų atvejai skirtingose amžiaus grupėse PP CNS navikų diagnozė histologiškai buvo patvirtinta 91,1 % atvejų. Histologinio naviko diagnozės patvirtinimo tendencijos 2007-2014 m. pavaizduotos 3 pav. 100 92,6 87 88,1 92,2 89,7 92,9 94,5 89,8 80 60 40 20 0 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Metai p=0,090 3 pav. Histologinis PP CNS naviko diagnozės patvirtinimas Navikų pasiskirstymas pagal histologinį tipą pavaizduotas 4 pav.: 1452 (85,5 %) pacientams diagnozuotos gliomos, 31 (1,8 %) embrioniniai navikai, 16 (0,9 %) dangalų navikai, 17 (1,0 %) neuroniniai navikai (p=0,016). 20

Navikų skaičius, % Navikų skaičius, % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 p=0,016 85,5 8,9 1,8 0,9 1 1,9 Gliomos Embrioniniai Dangalų Neuroniniai Kiti Neverifikuoti 4 pav. PP CNS navikų histologinis tipas Gliomų pasiskirstymas pagal histologinį tipą pateiktas 5 pav. Vyraujančios gliomų formos buvo glioblastomos 993 atvejai (68,4 %) ir astrocitomos 267 atvejai (18,4 %) (p<0,001). Vaikų amţiaus grupėje daugiausiai nustatyta astrocitomų 32 atvejai (26,7 %) ir meduloblastomų 20 atvejų (16,6 %) (p<0,001). 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 68,4 18,4 4,6 3,1 3,2 2,3 p<0,001 5 pav. Gliomų formos (p=0,264). Navikų pasiskirstymas pagal histologiją panašus tiek vyrų, tiek moterų grupėse (6 pav.) 21

Navikų skaičius, % Navikų skaičius, % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 86,4 84,6 8,2 9,6 2,3 1,4 0,7 1,1 0,6 1,4 1,8 1,9 Gliomos Embrioniniai Dangalų Neuroniniai Kiti Neverifikuoti Vyrai Moterys p=0,264 6 pav. PP CNS navikų pasiskirstymas pagal histologiją lyties grupėse Navikų pasiskirstymas pagal histologiją skirtingose amţiaus grupėse pateiktas 7 pav. Visose amţiaus grupėse didţiausią dalį navikų sudarė gliomos: 0-18 m. amţiaus grupeje 55,5 %, 19-34 m. 87,7 %, 35-49 m. 91,8 %, 50-64 m. 90,5 %, 65-74 m. 90,3 %, >= 75 m. 74,2 % (p<0,001). 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0-18 19-34 35-49 50-64 65-74 >= 75 Amžiaus grupės Gliomos Embrioniniai Dangalų Neuroniniai Kiti Neverifikuoti p<0,001 (p=0,390). 7 pav. PP CNS navikų pasiskirstymas pagal histologiją amžiaus grupėse Gliomų pasiskirstymas pagal histologinį tipą panašus tiek vyrų, tiek moterų grupėse (8 pav.) 22

Navikų skaičius, % Navikų skaičius, % 80 70 60 50 40 30 20 10 0 68,7 68,2 19,5 17,3 5,2 4 3,5 2,7 2,8 3,6 2,5 2 Vyrai Moterys p=0,390 8 pav. Gliomų pasiskirstymas lyties grupėse Gliomų pasiskirstymas skirtingose amţiaus grupėse pateiktas 9 pav. Jaunesniame amţiuje daţniausias histologinis gliomų tipas astrocitomos: 0-18 m. amţiaus grupėje jos sudarė 48,5 %, 19-34 m. 58,6 %. Vyresniame amţiuje didţiausią dalį navikų sudarė glioblastomos: 35-49 m. amţiaus grupėje 50,8 %, 50-64 m. 78 %, 65-74 m. 88,1 %, >= 75 m. 90,4 % (p<0,001). 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0-18 19-34 35-49 50-64 65-74 >= 75 Amžiaus grupės Glioblastoma Astrocitoma Oligodendroglioma Mišrios gliomos Ependimoma Kitos p<0,001 9 pav. Gliomų pasiskirstymas amžiaus grupėse Navikų pasiskirstymas pagal lokalizaciją CNS pavaizduotas 10 pav. Virš smegenėlių padangtės (supratentorinė lokalizacija) navikai nustatyti 1447 (89,1 %) pacientams, ţemiau smegenėlių 23

Navikų skaičius, % Navikų skaičius, % padangtės (subtentorinė lokalizacija) 76 (4,7 %), 63 (3,9 %) pacientams navikai rasti galvos smegenų kamiene, 38 (2,3 %) nugaros smegenyse (p<0,001). 100 90 89,1 80 70 60 50 40 30 20 10 0 p<0,001 4,7 3,9 2,3 Supratentorinė Subtentorinė Kamienas Nugaros smegenys 10 pav. PP CNS navikų lokalizacija Navikų pasiskirstymas pagal lokalizaciją CNS lyties grupėse pateiktas 11 pav. Navikų lokalizacija tentorium cerebelli atţvilgiu panaši tiek vyrų, tiek moterų grupėse (p=0,861). 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 88,5 89,6 5,4 4,1 3,7 4,1 2,4 2,2 Supratentorinė Subtentorinė Kamienas Nugaros smegenys Vyrai Moterys p=0,861 11 pav. PP CNS navikų lokalizacija lyties grupėse Gliomų lokalizacija CNS pateikta 12 pav. Virš smegenėlių padangtės rasta 90,6 % gliomų, ţemiau smegenėlių padangtės 2,3 %, kamiene 2,8 %, nugaros smegenyse 1,9 % (p<0,001). 24

Navikų skaičius, % Navikų skaičius, % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 p<0,001 90,6 2,3 2,8 1,9 2,4 Supratentorinė Subtentorinė Kamienas Nugaros smegenys Kita 12 pav. Gliomų lokalizacija Navikų lokalizacija skirtingose amţiaus grupėse pavaizduota 13 pav. Visose amţiaus grupėse daţniausia navikų lokalizacija buvo supratentorinė: 0-18 m. amţiaus grupėje supratentoriniai navikai sudarė 38,3 %, 19-34 m. 76,3 %, 35-49 m 90 %, 50-64 m. 89,9 %, 65-74 m. 92,4 %, >= 75 m. 85 % (p<0,001). Subtentoriniai navikai daugiausiai buvo diagnozuoti vaikams (0-18 m. amţiaus grupėje sudarė 24,2 %). 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0-18 19-34 35-49 50-64 65-74 >= 75 Amžiaus grupės Supratentorinė Subtentorinė Kamienas Nugaros smegenys Nenurodyta p<0,001 13 pav. PP CNS navikų lokalizacija skirtingose amžiaus grupėse Supratentorinių navikų pasiskirstymas pagal lokalizaciją galvos smegenų pusrutuliuose pateiktas 14 pav. 696 (47,9 %) pacientams supratentoriniai navikai lokalizavosi dešiniajame pusrutulyje, 653 (44,9 %) kairiajame, 102 (7 %) abiejuose pusrutuliuose (p<0,001). 25

Navikų skaičius, % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 p<0,001 47,9 44,9 7 0,2 Dešinysis pusrutulis Kairysis pusrutulis Abu pusrutuliai Nežinoma 14 pav. Supratentorinių navikų lokalizacija Dešiniajame galvos smegenų pusrutulyje navikai nustatyti 330 vyrų ir 366 moterims (47,5 % vs. 48,4 %). Kairiajame galvos smegenų pusrutulyje navikai nustatyti 315 vyrų ir 338 moterims (45,3 % vs. 44,7 %), abiejuose pusrutuliuose 50 vyrų ir 52 moterims (7,2 % vs. 6,9 %) (p=0,509). PP CNS navikų lokalizacija galvos smegenų pusrutulių skiltyse pateikta 15 pav. Tik vieną galvos smegenų pusrutulių skiltį apėmė 695 (57,2 %) navikai (iš jų daugiausiai nustatyta smilkininėje 295 (24,3 %) ir kaktinėje 272 (22,4 %) skiltyse; momeninėje ir pakaušinėje skiltyse nustatyta atitinkamai 100 (8,2 %) ir 28 (2,3 %)). Iš viso 311 (25,7 %) navikų apėmė dvi galvos smegenų pusrutulių skiltis (iš jų kaktinę ir momeninę 64 (5,3 %), kaktinę ir smilkininę 96 (7,9 %), momeninę ir smilkininę 73 (6,0 %), momeninę ir pakaušinę 36 (3,0 %), smilkininę ir pakaušinę 42 (3,5 %)). Trijose skiltyse lokalizavosi 38 (3,1 %) navikai (iš jų kaktinėje, momeninėje ir smilkininėje 20 (1,6 %), kaktinėje, momeninėje ir pakaušinėje 3 (0,2 %), momeninėjė, smilkininėje ir pakaušinėje 14 (1,2 %), kaktinę, smilkininę ir pakaušinę apėmė tik vienas navikas (0,1 %)). Iš viso 171 (14,1 %) galvos smegenų navikas buvo išplitęs t.y. apėmė visas vieno galvos smegenų pusrutulio skiltis arba didţiąją galvos smegenų jungtį (corpus callosum) (p<0,001). Vertinant PP CNS navikų lokalizaciją galvos smegenų pusrutulių skiltyse vyrų ir moterų grupėse statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta (p=0,592). 26

Navikų skaičius, % Navikų skaičius, % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 p<0,001 57,2 25,7 14 3,1 1 skiltis 2 skiltys 3 skiltys Išplitęs navikas 15 pav. PP CNS navikų lokalizacija galvos smegenų pusrutulių skiltyse Glioblastomų lokalizacija galvos smegenų pusrutulių skiltyse pateikta 16 pav. Tik vienoje galvos smegenų pusrutulių skiltyje diagnozuota 56 % glioblastomų, 2 skiltyse 26 %, 3 skiltyse 4 %, išplitusios glioblastomos sudarė 14 % (p<0,001). Iš visų glioblastomų, kurios lokalizavosi tik vienoje galvos smegenų pusrutulių skiltyje daugiausiai nustatyta smilkininėje skiltyje (25,5 %), kaktinėje 19,7 %, momeninėje 8,2 %, pakaušinėje 2,6 %. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 p<0,001 56 26 14 4 1 skiltis 2 skiltys 3 skiltys Išplitęs navikas 16 pav. Glioblastomų lokalizacija galvos smegenų pusrutulių skiltyse Apibendrinant galima teigti, kad daugiausiai naujų PP CNS navikų atvejų 2007-2014 m. nustatyta 2009 m., maţiausiai 2011 m. Naujų atvejų skaičius skirtingose lyties grupėse statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Daugiausiai naujų atvejų nustatyta vyresniame amţiuje (50-64 m. grupėje). PP 27

Sergamumas, 100000 gyv. CNS naviko diagnozė per 2007-2014 metus histologiškai patvirtinta daugiau nei 90 % atvejų (daugiausiai 2013 m., maţiausiai 2008 m.). Gliomos sudarė didţiausią dalį visų navikų, daţniausios formos glioblastoma ir astrocitoma. Jaunesniame amţiuje daţniausias histologinis gliomų tipas astrocitoma, vyresniame glioblastoma. Daugiausiai navikų buvo supratentorinės lokalizacijos. Panašus skaičius navikų, vertinant jų lokalizaciją, nustatytas tiek kairiajame, tiek ir dešiniajame galvos smegenų pusrutuliuose. Didţioji dalis PP CNS navikų, vertinant jų išplitimą, apėmė tik vieną galvos smegenų pusrutulių skiltį (iš jų daugiausiai nustatyta smilkininėje ir kaktinėje skiltyse). 4.2. Sergamumas pirminiais piktybiniais CNS navikais Lietuvoje 2007-2014 m. Sergamumo tendencijos 2007-2014 m. pateiktos 17 pav. Bendras sergamumas PP CNS navikais 2007-2014 m. buvo 6,75/100000 gyv. 2007-2009 m. stebėtas bendro sergamumo didėjimas iki 7,38/100000 gyv., nuo 2009-2011 m. maţėjimas iki 6,06/100000 gyv. Pastaruoju metu (2012-2014 m.) sergamumas išlieka panašus. Vyrų sergamumas PP CNS navikais 2007-2014 m. buvo 7,06/100000 gyv. 2007-2010 m. sergamumas didėjo, 2011 m. sumaţėjo iki 6,18/100000 gyv. Nuo 2011 m. iki 2013 m. vyrų sergamumas didėjo (nuo 6,18/100000 gyv. iki 8,04/100000 gyv.). Moterų sergamumas PP CNS navikais 2007-2014 m. buvo 6,49/100000 gyv., didţiausias 2009 m. (7,78/100000 gyv.). Nuo 2009 m. moterų sergamumas maţėja. 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Bendras sergamumas 6,62 6,72 7,38 6,97 6,06 6,99 7,37 6,96 Vyrų sergamumas 7,17 6,52 6,92 7,38 6,18 7,44 8,04 7,96 Moterų sergamumas 6,14 6,9 7,78 6,62 5,96 6,6 6,8 6,11 17 pav. Sergamumas PP CNS navikais 2007-2014 m. (100000 gyv.) 28

Sergamumas, 100000 gyv. Sergamumo pokyčių įvertinimas pateiktas 4 lentelėje. Bendras sergamumas per 2007-2014 m. ţenkliau nekito (p=0,578). Vyrų ir moterų sergamumo pokytis šiuo laikotarpiu taip pat nereikšmingas (p>0,05). 4 lentelė. Sergamumo PP CNS navikais pokyčių 2007-2014 m. įvertinimas Regresijos 95 % pasikliautinasis intervalas p koeficientas Bendras sergamumas 0,006-0,019 0,031 0,578 Vyrų sergamumas 0,022-0,009 0,052 0,132 Moterų sergamumas -0,008-0,042 0,026 0,567 Sergamumo tendencijos skirtingose amţiaus ir lyties grupėse pateiktos 18 pav. Bendras, vyrų ir moterų sergamumas PP CNS navikais didţiausias buvo 65-74 m. amţiaus grupėje (bendras 16,10/100000 gyv., vyrų 17,42/100000 gyv., moterų 15,29/100000 gyv.). 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 0-18 m. 19-34 m. 35-49 m. 50-64 m. 65-74 m. >74 m. Bendras sergamumas 2,35 2,76 5,23 11,23 16,1 11,38 Vyrų sergamumas 2,52 2,82 6,02 12,73 17,42 15,66 Moterų sergamumas 2,17 2,69 4,5 10,01 15,29 9,61 18 pav. Sergamumas PP CNS navikais skirtingose amžiaus ir lyties grupėse 2007-2014 m. (100000 gyv.) Sergamumas pagal naviko lokalizaciją CNS pateiktas 19 pav. Sergamumas supratentoriniais navikais 2007-2014 m. buvo 5,84/100000 gyv., subtentoriniais navikais 0,31/100000 gyv., smegenų kamieno navikais 0,25/100000 gyv., nugaros smegenų navikais 0,15/100000 gyv. 2007-2010 m. laikotarpiu sergamumas supratentoriniais navikais didėjo (nuo 5,69/100000 gyv. iki 6,37/100000 gyv.), didţiausias buvo 2010 m., 2011 m. sergamumas sumaţėjo iki 5,31/100000 gyv., nuo 2012 m. stebėtas sergamumo didėjimas iki 6,06/100000 gyv. Sergamumas subtentoriniais navikais 2007-2014 29

Sergamumas, 100000 gyv. m. svyravo nuo 0,18/100000 gyv. (2007 m.) iki 0,43/100000 gyv. (2012 m.). Sergamumas smegenų kamieno navikais 2007-2014 m. maţėjo. Sergamumas nugaros smegenų navikais didėjo, didţiausias buvo 2013 m. (0,27/100000 gyv.). 7 6,5 6 5,5 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Supratentoriniai navikai 5,69 5,95 6,03 6,37 5,31 5,33 6,06 6,01 Subtentoriniai navikai 0,18 0,28 0,31 0,29 0,26 0,43 0,37 0,34 Smegenų kamieno navikai 0,46 0,28 0,31 0,22 0,2 0,2 0,24 0,1 Nugaros smegenų navikai 0,12 0 0,16 0,1 0,23 0,17 0,27 0,2 19 pav. Sergamumas pagal navikų lokalizaciją CNS 2007-2014 m. (100000 gyv.) Sergamumo pagal naviko lokalizaciją CNS pokyčiai pateikti 5 lentelėje. Sergamumo pokyčiai supratentoriniais ir nugaros smegenų navikais 2007-2014 m. nereikšmingi (p>0,05). Sergamumas subtentoriniais navikais didėjo vidutiniškai 8 %, o smegenų kamieno navikais maţėjo vidutiniškai 15 % per metus (p<0,05). 5 lentelė. Sergamumo skirtingos lokalizacijos PP CNS navikais pokyčių 2007-2014 m. įvertinimas Lokalizacija Regresijos 95 % pasikliautinasis intervalas p koeficientas Supratentoriniai navikai -0,001-0,027 0,025 0,934 Subtentoriniai navikai 0,080 0,010 0,150 0,032 Smegenų kamieno navikai -0,153-0,246-0,061 0,007 Nugaros smegenų navikai 0,099-0,023 0,222 0,092 Sergamumas gliomomis 2007-2014 m. buvo 5,86/100000 gyv., smegenų dangalų navikais 0,06/100000 gyv., neuroniniais navikais 0,07/100000 gyv., embrioniniais navikais 0,13/100000 gyv. Sergamumo tendencijos pagal histologinį naviko tipą pateiktos 20 pav. Didţiausias sergamumas gliomomis buvo 2013 m. (6,39/100000 gyv.), dangalų navikais 2007 m. (0,15/100000 gyv.), 30

Sergamumas, 100000 gyv. neuroniniais navikais 2012 m. (0,23/100000 gyv.), embrioniniais navikais 2009 m. (0,22/100000 gyv.). 7 6 5 4 3 2 1 0 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Gliomos 5,69 5,45 6,09 6,24 5,14 5,99 6,39 5,95 Dangalų navikai 0,15 0,09 0,03 0 0,07 0,13 0,03 0 Neuroniniai navikai 0,03 0,03 0,06 0 0,03 0,23 0,13 0,03 Embrioniniai navikai 0,12 0,12 0,22 0,13 0,07 0,07 0,13 0,14 20 pav. Sergamumas pagal histologinį naviko tipą 2007-2014 m. (100000 gyv.) Įvertinus sergamumo gliomomis, dangalų, neuroniniais ir embrioniniais navikais 2007-2014 m. kitimą, reikšmingų pokyčių nenustatyta (p>0,05) (6 lentelė). 6 lentelė. Sergamumo skirtingo histologinio tipo PP CNS navikais pokyčių 2007-2014 m. įvertinimas Histologinis tipas Regresijos koeficientas 95 % pasikliautinasis intervalas p Gliomos 0,010-0,017 0,038 0,400 Dangalų navikai -0,116-0,495 0,263 0,444 Neuroniniai navikai 0,129-0,207 0,465 0,369 Embrioniniai navikai -0,031-0,180 0,119 0,634 Sergamumas glioblastomomis 2007-2014 m. buvo 4,01/100000 gyv., astrocitomomis 1,08/100000 gyv., oligodendrogliomomis 0,27/100000 gyv. Sergamumo gliomomis pokyčiai pateikti 21 pav. Sergamumas glioblastomomis 2007-2014 m. svyravo nuo 3,39/100000 gyv. (2008 m.) iki 4,71/100000 gyv. (2013 m.). 2008-2009 m. ir 2011-2013 m. stebėtas sergamumo didėjimas. Sergamumas astrocitomomis svyravo nuo 0,87/100000 gyv. (2013 m.) iki 1,37/100000 gyv. (2008 m.). Sergamumas oligodendrogliomomis maţiausias buvo 2007 m. (0,18/100000 gyv.)., didţiausias 2008 m. (0,34/100000 gyv.), 2008-2014 m. laikotarpiu jis išlieka panašus. 31

Sergamumas, 100000 gyv. 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Glioblastoma 3,91 3,39 4,4 4,42 3,6 3,63 4,71 4,04 Astrocitoma 1,17 1,37 0,94 1,05 0,92 1,2 0,87 1,09 Oligodendroglioma 0,18 0,34 0,25 0,25 0,23 0,3 0,3 0,31 21 pav. Sergamumas gliomomis 2007-2014 m. (100000 gyv.) Sergamumo gliomomis pokyčiai pateikti 7 lentelėje. Sergamumo pagrindiniais gliomų tipais (glioblastomomis, astrocitomomis ir oligodendrogliomomis) pokytis 2007-2014 m. nereikšmingas (p>0,05). 7 lentelė. Sergamumo gliomomis pokyčių 2007-2014 m. įvertinimas Glioma Regresijos 95 % pasikliautinasis intervalas p koeficientas Glioblastoma 0,013-0,033 0,058 0,511 Astrocitoma -0,026-0,083 0,031 0,312 Oligodendroglioma 0,043-0,028 0,115 0,188 Apibendrinant galima teigti, kad bendras sergamumas PP CNS navikais 2007-2014 m. reikšmingai nekito, didţiausias buvo 2009 m. ir 2013 m., maţiausias 2011 m. Vyrų ir moterų sergamumo pokyčiai 2007-2014 m. nereikšmingi. Didesnis sergamumas buvo vyrų nei moterų (7,06/100000 vs. 6,49/100000). Tiek bendras, tiek vyrų ir moterų sergamumas didţiausias 65-74 m. amţiuje. Vertinant sergamumą pagal naviko lokalizaciją CNS, sergamumas supratentoriniais navikais ţenkliau nekito (didţiausias per 2007-2014 m. laikotarpį buvo 2010 m., maţiausias 2011 m. ir 2012 m.), sergamumo pokyčiai nugaros smegenų navikais 2007-2014 m. nebuvo reikšmingi. Sergamumas subtentoriniais navikais didėjo 8 %, o smegenų kamieno maţėjo 15 %. Sergamumas gliomomis, smegenų dangalų, neuroniniais ir embrioniniais navikais 2007-2014 m. reikšmingai nekito. Didţiausias sergamumas gliomomis per 2007-2014 metų laikotarpį buvo 2013 m., maţiausias 2011 32

m. Sergamumas daţniausiomis gliomomis (glioblastomomis, astrocitomomis, oligodendrogliomomis) ţenkliau nekito. Sergamumas glioblastomomis didėjo nuo 2008 m. iki 2009 m. ir nuo 2011 m. iki 2013 m. (didţiausias buvo 2013 m., maţiausias 2008 m.). Sergamumas astrocitomomis ir oligodendrogliomomis per 8 metus išliko panašus. 33

5. REZULTATŲ APTARIMAS Lyginant gautus sergamumo PP CNS navikais rodiklius su paskutine literatūroje aprašyta 5- erių metų sergamumo rodiklių Lietuvoje analize [20], tendencijos išlieka panašios: vyrų sergamumas PP CNS navikais 1997-2001 m. buvo 7,1/100000 gyv., 2007-2014 m. 7,06/1000000 gyv., moterų sergamumas 1997-2001 m. buvo 5,8/100000 gyv., 2007-2014 m. šiek tiek didesnis 6,49/100000 gyv. Histologinis PP CNS naviko diagnozės patvirtinimas Lietuvoje 2007-2014 m. laikotarpiu įvertinus gautus rezultatus išlieka aukštas 91,1 % ir svyruoja tarp 87 94,5 %. Jis yra didesnis nei 1997-2001 m. (80 %) ir 2005-2007 m. (87,2 %), remiantis Lietuvoje atliktų tyrimų duomenimis [20, 21]. Lietuvoje histologiškai patvirtinama daugiau PP CNS navikų atvejų nei Europoje, lyginant su 2000-2007 m. Europos duomenimis (80,1 % vs. 90,6 %) [6]. Lyginant sergamumo rodiklius skirtingose amţiaus grupėse su ankstesnių Lietuvoje atliktų tyrimų rezultatais [20-22], sergamumo tendencijos išlieka panašios: sergamumas PP CNS navikais Lietuvoje didėja su amţiumi ir didţiausias yra 65-74 m. amţiaus grupėje. Sergamumo didėjimas didėjant amţiui būdingas tiek vyrų, tiek moterų grupėse. Daţniausiai nustatomas PP CNS naviko histologinis tipas Lietuvoje išlieka gliomos (lyginant su 2005-2007 m. duomenimis [21]), o vyraujančios gliomų formos yra glioblastoma ir astrocitoma. Glioblastoma sudaro didţiausią dalį visų histologiškai patvirtintų PP CNS navikų Lietuvoje. Lyginant Lietuvos rodiklius su 2012 m. Europos duomenimis (pagal tarptautinės vėţio tyrimų agentūros IARC publikuotus duomenis [23]), sergamumas PP CNS navikais Lietuvoje 2012 m. buvo panašus kaip ir Europoje (6,99/100000 gyv. vs. 6,6/100000 gyv.). Vertinant pagal lytį vyrų sergamumo rodikliai Lietuvoje ir Europoje yra panašūs (7,4/100000 gyv. vs. 7,8/100000 gyv.), moterų sergamumas 2012 m. buvo šiek tiek didesnis Lietuvoje, lyginant su Europos duomenimis (6,60/100000 gyv. vs. 5,6/100000 gyv.) [23]. Lyginant 2012 m. Lietuvos sergamumo rodiklius su Šiaurės Europos šalių 2012 m. rodikliais, kuriuos pateikia IARC [23], vyrų sergamumas PP CNS navikais Lietuvoje buvo maţesnis nei Danijoje, Estijoje, Suomijoje, Latvijoje, Norvegijoje, Švedijoje. Moterų sergamumas PP CNS navikais panašus kaip Danijoje, didesnis nei Lietuvoje 2012 m. jis buvo Latvijoje, Norvegijoje, Švedijoje. Estijoje ir Suomijoje sergamumas PP CNS navikais 2012 m. buvo maţesnis nei Lietuvoje. Lyginant histologinio naviko diagnozės patvirtinimo rezultatus Lietuvoje su Europos duomenimis, kurie pateikiami literatūroje [6], Lietuvoje histologinis naviko diagnozės patvirtinimas yra didesnis (90,9 %) nei bendras Europos vidurkis (80,1 %), Šiaurės Europos (81,1 %), D. Britanijos (74,1 %), Centrinės (89,1 %), Pietų (74,6 %) ir Rytų Europos (79,6 %) vidurkiai. 34