LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS LABORATORINĖS MEDICINOS BIOLOGIJA ANTROS PAKOPOS STUDIJOS Daina Bastytė MIELOMINĖS LIGOS STADIJOS KLASIFIKAVIMO SISTEMŲ PALYGINIMAS IR JŲ REIKŠMĖ LIGOS STADIJOS NUSTATYMUI Baigiamasis magistro darbas Darbo vadovas doc. dr. Daiva Urbonienė Kaunas, 2019 m.
TURINYS SANTRAUKA... 4 SUMMARY... 6 PADĖKA... 7 INTERESŲ KONFLIKTAS... 8 BIOETIKOS KOMITETO LEIDIMAS... 8 SANTRUMPOS... 9 ĮVADAS... 11 DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI... 12 1. LITERATŪROS APŽVALGA... 13 1.1 Mielominės ligos etiologija ir epidemiologija... 13 1.2 Mielominės ligos patogenezė... 13 1.3 Mielominės ligos klinika... 14 1.4 Mielominės ligos diagnostika... 16 1.4.1 Plazminių ląstelių ir jų klono vertinimas kaulų čiulpuose... 17 1.4.2 Monokloninio baltymo nustatytas kraujo serume ir/ar šlapime... 17 1.4.3 Su ML susijusių organų ir/ar audinių pažeidimo rodiklių (CRAB simptomų) laboratorinis vertinimas... 18 1.4.4 β2-mikroglobulino (β2m) reikšmė mielominės ligos vertinimui... 19 1.4.5 Su mielomine liga susijusių uždegiminių rodiklių laboratorinis vertinimas... 20 1.4.5 Laktatdehidrogenazė (LDH) reikšmė mielominės ligos vertinimui... 21 1.5 Mielominės ligos stadijos klasifikavimo sistemos... 21 1.6 Mielominės ligos išgyvenamumo sąsaja su nustatyta ligos stadija... 24 2.TYRIMO METODIKA IR METODAI... 26 2.1 Tyrimo eiga ir tiriamųjų kontingentas... 26 2.2 Tyrimų metodai... 26 2.2.1 Ėminių paėmimas, mėginių paruošimas... 26 2.2.2 Veninio kraujo tyrimas automatizuotu būdu... 27 2.2.3 C reaktyviojo baltymo (CRB) koncentracijos nustatymas kraujo serume ar plazmoje... 27 2.2.4 Laktatdehidrogenazės (LDH) aktyvumo nustatymas kraujo serume ar plazmoje... 27 2.2.5 Kalcio koncentracijos nustatymas kraujo serume/plazmoje... 28 2.2.6 Kreatinino koncentracijos nustatymas kraujo serume/plazmoje... 28 2.2.7 UREA (šlapalo) koncentracijos nustatymas kraujo serume/plazmoje... 28 2.2.8 Bendro baltymo nustatymas kraujo serume/šlapime... 29 2
2.2.9 Serumo baltymų elektroforezė (baltymų frakcijų nustatymas)... 29 2.2.10 β2-mikroglobulino (β2m) koncentracijos nustatymas... 29 2.2.11 Imunoglobulinų (IgM, IgG, IgA) nustatymas kraujo serume/plazmoje... 29 2.2.12 Atliktų tyrimų rekomenduojami norminiai dydžiai... 30 2.8 Statistinė duomenų analizė... 30 3.REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS... 32 4. IŠVADOS... 45 NAUDOTA LITERATŪRA... 46 3
SANTRAUKA Magistro darbo autorius: Daina Bastytė Magistro darbo pavadinimas: Mielominės ligos stadijos klasifikavimo sistemų palyginimas ir jų reikšmė ligos stadijos nustatymui. Tyrimo tikslas: Įvertinti mielominės ligos (ML) stadijų klasifikavimo sistemų Durie-Salmon (DS), Tarptautinės stadijų klasifikavimo sistemos (ISS) ir Atnaujintos tarptautinės stadijų klasifikavimo sistemos (R-ISS) reikšmę mielominės ligos stadijai nustatyti. Tyrimo uždaviniai: Įvertinti ML stadijų klasifikavimo sistemų naudojimą ir stadijų pasiskirstymo pokyčius naudojant skirtingas stadijų klasifikavimo sistemas; nustatyti ir palyginti laboratorinių tyrimų (eritrocitų, trombocitų, leukocitų ir jų potipių, uždegimo, inkstų funkcijos ir baltymų apykaitos rodiklių, β2-mikroglobulino, LDH) pokyčius esant skirtingoms mielominės ligos stadijoms, nustatytoms naudojant skirtingas stadijų klasifikavimo sistemas; palyginti ML stadijų klasifikavimo sistemų reikšmę ligos stadijos nustatymui. Tyrimo objektas ir metodika: Tyrimui atrinkti ML sergantys pacientai. Tiriamieji buvo suskirstyti į tris ML stadijas pagal tris skirtingas ligos stadijos klasifikavimo sistemas: DS, ISS ir R-ISS. Veninio kraujo tyrimas atliktas hematologiniu analizatoriumi SYSMEX XE 5000 (Sysmex Corporation, Japonija). Biocheminiai tyrimai (CRB, LDH, kalcis, jonizuotas kalcis, kreatininas, UREA, bendras baltymas, albuminas, IgG, IgA, IgM) atlikti naudojant klinikinės chemijos automatinę sistemą SYNCHRON UniCel DxC 800 (Beckman Coulter, JAV), β2-mikroglobulino koncentracijos nustatymas kraujo serume/plazmoje atliktas naudojant automatinį imunofermentinių tyrimų analizatorių AIA-2000 LA (Tosoh Bioscience, JAV). Tyrimo rezultatai: ML stadijas nustačius pagal DS sistemą buvo nustatyti statistiškai reikšmingai didesnis limfocitų kiekis tiriamiesiems, kuriems diagnozuota II ligos stadija, lyginant su tiriamaisiais, kuriems diagnozuota III stadija. Tiriamuosius įvertinus pagal ML ISS stadijų klasifikavimo sistemą ir palyginus rezultatus tarp skirtingų ligos stadijų, nustatyta, kad β2-mikroglobulino ir CRB rezultatai buvo statistiškai reikšmingai didesni tiriamiesiems, kuriems diagnozuota III ligos stadija, nei tiems, kuriems diagnozuota II ar I stadijos. Vertinant pagal ML R-ISS stadijų klasifikavimo sistemą β2m ir CRB kiekiai buvo statistiškai reikšmingai didesni tiriamųjų grupėje, kuriems diagnozuota II ligos stadija, nei grupėje, kuriems diagnozuota I ligos stadija, o statistiškai reikšmingas skirtumas tarp III stadijos nenustatytas. Pagal ML R-ISS stadijų klasifikavimo sistemą LDH rezultatai buvo statistiškai reikšmingai didesni tiriamiesiems, kuriems diagnozuota III ligos stadija, nei tiems, kuriems diagnozuota II ar I stadijos. Išvados: Dažniausiai mielominės ligos (ML) stadija buvo nustatyta remiantis Durie-Salmon (DS) stadijų klasifikavimo sistema, tačiau reikšmingos priklausomybės tarp ML stadijos ir pasirinktos ligos 4
stadijų klasifikavimo sistemos nenustatyta. Naudojant Atnaujintą tarptautinę stadijų klasifikavimo sistemą (R-ISS), ligos stadija pasikeitė kas trečiam pacientui. Statistiškai reikšmingi laboratorinių rodiklių skirtumai tarp visų mielominės ligos stadijų stebimi tiriamuosius įvertinus pagal ISS ir R-ISS sistemas. Naudojant ML ISS sistemą stebimi reikšmingi β2-mikroglobulino ir CRB skirtumai lyginant III stadiją su žemesnėmis (I ir II). Tuo tarpu, taikant ML R-ISS sistemą, β2m ir CRB rezultatų reikšmingi skirtumai gaunami jau tarp I ir II stadijų. Įvertinus laboratorinių tyrimų rodiklius skirtingų ligos stadijų pacientams, daugiausiai statistiškai reikšmingų skirtumų rasta pritaikius R-ISS, mažiausiai DS sistemą. Tuo remiantis galima manyti, kad R-ISS sistema lyginant su ISS ir DS sistemomis yra pranašesnė atskiriant ML stadijas. Raktiniai žodžiai: daugybinė mieloma, mielominė liga, mielominės ligos stadijos, DS, ISS, R-ISS. 5
SUMMARY Author of Master Thesis: Daina Bastytė Full title of Master Thesis: The Comparison of Multiple Myeloma Staging Systems and Their Value for Disease Stage Determination. Aim of the study: To evaluate the significance of different Multiple Myeloma staging systems Durie-Salmon (DS), International Stage System (ISS) and the Revised International Stage System (R- ISS) for determining the stage of Multiple Myeloma (MM). Goals of the study: To evaluate the usage of MM staging systems and possible changes of MM stages distribution using different staging systems; To evaluate and compare the changes of laboratory parameters (erythrocytes, platelets, leukocyte populations, markers of inflammation, kidney function and protein metabolism, β2-microglobulin, LDH) in relation to MM stages using different staging systems; To compare the value of MM staging systems for the determination of the disease stage. Patienths and methods: Patients with MM were selected for the study. They were divided into three MM stages using three different staging systems: DS, ISS, R-ISS. The hematology tests were performed by a SYSMEX XE-5000 hematology analyzer (Sysmex Corporation, Japan). Biochemical analysis (CRP, LDH, creatinine, urea, calcium, ionized calcium, total protein, albumin, IgG, IgA, IgM) were performed by clinical system SYNCHRON UniCel DxC 800 (Beckman Coulter, USA), β2 microglobulin were measured by immunoassay analyzer AIA-2000 LA (Tosoh Bioscience, USA). Results: It was found significant differences of lymphocytes between I and II stages in MM patients staged according to the DS system. When staged by the ISS system, the stage III patients had significantly higher β2-microglogulin and CRP levels compared to stage II and I. Restaging by R-ISS revealed significant higher values of β2m and CRP in stage II patients compared to stage I patients, but any significance wasn t detected between stage III and the other stages. LDH results were statistically significantly higher in patients with stage III than in patients with stage II or I. Conclusions: In most cases, the MM stages were determined by Durie-Salmon (DS) staging system. The stage of MM may vary depending on the type of staging system, but the relationship between MM stage and used staging system was not significant. There were found significant differences of β2- microglogulin and CRP between stage III vs. stages I and II using ISS system. Meanwhile, using R- ISS staging the statistically significant differences of β2m and CRP were detected even between the first and second MM stages. Assessing the results of the study, it can be assumed that R-ISS is more advanced for staging of MM compared to the others staging systems. Keywords: Multiple Myeloma, Multiple Myeloma staging, DS, ISS, R-ISS. 6
PADĖKA Nuoširdžiai dėkoju savo mokslinio darbo vadovei doc. dr. Daivai Urbonienei už skirtą laiką, visapusišką pagalbą, vertingus patarimus, moralinį palaikymą ir kantrybę ruošiant baigiamąjį darbą. 7
INTERESŲ KONFLIKTAS Autorė deklaruoja, kad atliekant šį darbą interesų konflikto nebuvo. BIOETIKOS KOMITETO LEIDIMAS Lietuvos sveikatos mokslų universitetas Bioetikos centras. Leidimo Nr. BEC LMB(M) 431. Išdavimo data: 2018 05 08. 8
SANTRUMPOS β2m beta 2 mikroglobulinas BKV bendro kraujo vaizdo tyrimas/ veninio kraujo tyrimas automatizuotu būdu BMP 2 kaulų morfogenetinis baltymas 2 (angl. Bone morphogenetic protein 2) CD leukocitų diferenciacijos antigenai (angl. cluster of differentation) CRAB mielominei ligai būdingi simptomai: hiperkalcemija, inkstų nepakankamumas,anemija, kaulinio audinio pažeidimai (angl. calcium, renal, anaemia, bone) CRB C reaktyvusis baltymas (angl. CRP C reactive protein) dkk 1 dickkopf-1geno koduojamas baltymas, susijęs su kaulų formavimusi (angl. Dickkopf-1) DS mielominės ligos stadijų klasifikavimo sistema Durie-Salmon ENG eritrocitų nusėdimo greitis FISH fluorescencinė in situ hibridizacija GFG glomerulų filtracijos greitis HCT hematokritas (angl. Hematocrit) HGB hemoglobinas (angl. Hemoglobin) ifish tarpfazių fluorescencinė in situ hibridizacija IgA (D, E. G, M) Imunoglobulinas A (arba D, E. G, M, atitinkamai) Il-6 interleukinas 6 IMWG Tarptautinė mielomos darbo grupė (angl. The International Myeloma Working Group) ISS mielominės ligos Tarptautinė stadijų klasifikavimo sistema (angl. International Staging System) KČ kaulų čiulpai KKLT kamieninių kraujo ląstelių transplantacija LDH laktatdehidrogenazė LY limfocitai (angl. Lymphocytes) MCH vidutinis eritrocitų hemoglobinas (angl. Mean corpuscular hemoglobin) MCHC vidutinė eritrocitų hemoglobino koncentracija (angl. Mean corpuscular hemoglobin concentration) MCV vidutinis eritrocitų tūris (angl. Mean corpuscular volume) ML mielominė liga (daugybinė mieloma, mielomatozė) MIP-1α makrofagų uždegiminis baltymas 1 alfa (angl. Macrophage inflammatory Protein - 1α) MNGR monokloninė neaiškios kilmės gamapatija (monokloninė neapibrėžtos reikšmės gamapatija) 9
NE neutrofilai (angl. Neutrophils) NE/LY neutrofilų/limfocitų santykis (angl. Neutrophils/Lymphocytes ratio) PGR polimerazės grandinės reakcija PLT trombocitai (angl. Platelet) PLT/LY trombocitų/limfocitų santykis (angl. Platelets/Lymphocytes ratio) RANKL Receptorius, aktyvuojantis branduolio faktorius kapa B (angl. Receptor activator of nuclear factor kappa-β ligand) R-ISS mielominės ligos Atnaujinta tarptautinė stadijų klasifikavimo sistema (angl. Revised international staging system) RBC eritrocitai (angl. Red blood cell count) SPE serumo baltymų elektroforezė (angl. Serum protein electrophoresis) TC tėkmės citometrija TNF-α vėžio nekrozės faktorius α (angl. Tumor necrosis factor α) WBC leukocitai (angl. White blood cell count) 10
ĮVADAS Mielominė liga (ML), dar vadinama daugybine mieloma ar mielomatoze (Myeloma Multiplex, Morbus Myelomatosus), tai ML yra simptominis piktybinis susirgimas susijęs su plazminių ląstelių proliferacijos sutrikimais kaulų čiulpuose. Plazminėms ląstelėms nekontroliuojamai proliferuojant, susidaro pakitusios kloninės plazminės ląstelės, kurios kaupiasi kaulų čiulpuose, išorinėje kaulų dalyje ir ten sudaro navikinius židinius. Kloninės plazminės ląstelės pasižymi sutrikusiu biologiniu aktyvumu, pakitusia citokinų ir imunoglobulinų sinteze, tai lemia ML būdingus klinikinius simptomus. Dažniausi ligos požymiai yra anemija, kaulinio audinio pažeidimai, hiperkalcemija, inkstų nepakankamumas. Tai antra labiausiai paplitusi onkohematologinė liga, todėl ypač svarbu tinkama ligos diagnostika ir jos monitoravimas. Pagal Tarptautinės mielomos darbo grupės nurodymus, nustatyta, kad diagnozuojant mielominę ligą būtina nustatyti plazminių ląstelių klono kiekį kaulų čiulpuose (arba atlikti biopsiją plazmocitomai įrodyti), įvertinti monokloninį baltymą kraujo serume ir/ar šlapime, ištirti ir įvertinti su ML susijusių organų ir/ar audinių pažeidimo rodiklius. Beveik ketvirtadalis pacientų miršta per 3 metus nuo ligos diagnozės, tačiau pritaikant tinkamą gydymą galimas išgyvenamumas iki 10 metų (47). Įvertinus ligos aktyvumo lygį, sergančiųjų išgyvenamumo tikimybę ir prognozę, svarbu ligą suklasifikuoti į atitinkamas stadijas. ML yra skirstoma į tris ligos stadijas. Pirmos stadijos metu nustatoma geresnė ligos prognozė ir mažas ligos aktyvumas, antrosios stadijos metu vidutinio sunkumo ligos raiška, trečios stadijos metu nustatomas didelis ligos aktyvumas ir prasta prognozė. ML stadijos klasifikavimui dažniausiai naudojamos dvi pagrindinės ligos stadijų klasifikavimos sistemos: Durie Salmon (DS) stadijų klasifikavimo sistemą arba Tarptautinė stadijų klasifikavimo sistema (ISS), 2015 m. Tarptautinė mielomos darbo grupė paskelbė trečią Atnaujintą ML stadijų klasifikavimo sistemą (R-ISS). ML stadijų klasifikavimo sistemos nėra vienodos, o ligos stadijos nustatomos vertinant skirtingus kriterijus. Naudojant DS stadijų klasifikavimo sistemą ML stadijos nustatomos pagal monokloninio baltymo kiekį ir tipą, hemoglobino kiekį kraujyje, kalcio, kreatinino koncentraciją kraujo serume, kaulų pažeidimų lygį. Naudojantis ISS sistemą mielominė liga į stadijas skirstoma vertinant pagal β2-mikroglobulino ir albumino koncentraciją kraujo serume. ML klasifikuojant į stadijas pagal R-ISS sistemą, kartu su β2-mikroglobulino ir albumino koncentracijos kraujo serume nustatymu, atliekamas chromosomų anomalijų tyrimas ir LDH aktyvumo kraujo serume nustatymas. Tinkamas ML stadijos nustatymas ir stadijos klasifikavimo sistemos pasirinkimas turi įtakos ir yra svarbus ligos aktyvumui, prognozei, sergančiųjų išgyvenamumo tikimybei vertinti bei gydymui parinkti. 11
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI Darbo tikslas: Įvertinti mielominės ligos stadijų klasifikavimo sistemų Durie-Salmon (DS), Tarptautinės stadijų klasifikavimo sistemos (ISS) ir Atnaujintos tarptautinės stadijų klasifikavimo sistemos (R-ISS) reikšmę mielominės ligos stadijai nustatyti. Darbo uždaviniai: 1. Įvertinti mielominės ligos stadijų klasifikavimo sistemų naudojimą ir stadijų pasiskirstymo pokyčius naudojant skirtingas stadijų klasifikavimo sistemas. 2. Nustatyti ir palyginti laboratorinių tyrimų (eritrocitų, trombocitų, leukocitų ir jų populiacijų, uždegimo, inkstų funkcijos ir baltymų apykaitos rodiklių, β2-mikroglobulino, LDH) pokyčius esant skirtingoms mielominės ligos stadijoms, nustatytoms naudojant skirtingas mielominės ligos stadijų klasifikavimo sistemas. 3. Palyginti mielominės ligos stadijų klasifikavimo sistemų reikšmę ligos stadijos nustatymui. 12
1. LITERATŪROS APŽVALGA 1.1 Mielominės ligos etiologija ir epidemiologija Mielominės ligos išsivystymo priežastys nėra aiškios. Pastebima, jog vyrų sergamumas yra didesnis nei moterų, dažniau serga vyresnio amžiaus žmonės, statistiškai ML dažniau diagnozuojama vyresniems nei 50 metų amžiaus pacientams (7). ML sudaro 1 proc. visų vėžio formų ir yra antroji labiausiai paplitusi onkohematologinė piktybinė liga po limfomos (5). Sergamumo mielomine liga Europoje dažnis svyruoja tarp 4,5 6,0 iš 100 000 žmonių per metus, mirtingumas 4,1 iš 100 000 žmonių per metus, vidutinis sergančiųjų amžius yra apie 72 metus (1). Didžiausi sergamumo rodikliai užfiksuojami Jungtinėje Karalystėje, Šveicarijoje, Ispanijoje, Graikijoje, Italijoje, Airijoje ir Izraelyje (2). Lietuvos vėžio registro duomenimis, šalyje kiekvienais metais taip pat užregistruojama naujų ML atvejų, 2012 metais užfiksuota 166 mielominės ligos atvejai ir 76 mirčių atvejai, tai 4 nauji atvejai iš 100 000 gyventojų per metus (3). Tai viena labiausiai paplitusių onkohematologinių ligų ir kasmet užfiksuojami nauji susirgimo atvejai. Norint sumažinti mielominės ligos ir jos komplikacijų sukeliamus mirštamumo rodiklius, svarbus tinkama ML diagnostika, efektyvus gydymo parinkimas ir ligos monitoravimas. 1.2 Mielominės ligos patogenezė Veikiant žmogaus imuninei sistemai dalyvauja kelių tipų ląstelės, vienos pagrindinių ląstelių yra T ir B limfocitai. Infekcijos reakcijos metu B limfocitai diferencijuojami į plazmines ląsteles, kurios produkuoja ir sintezuoja imunoglobulinus, dalyvaujančius atsako į infekciją metu, į organizmą patekus svetimiems antigenams. Mielominė liga, tai yra simptominis piktybinis susirgimas susijęs su galutinės B limfocitų diferenciacijos kaulų čiulpuose sutrikimu. ML metu plazminės ląstelės nekontroliuojamai proliferuoja, pasireiškia ląstelių modifikacija, susidaro daug jaunų kloninių plazminių ląstelių (1 pav). Dėl padidėjusios plazminių ląstelių proliferacijos kaulų čiulpuose sutrinka hemopoezė ir sumažėja normalių hemopoetinių ląstelių kiekis (pasireiškia anemija, trombocitopenija). Dėl imuninių ląstelių diferenciacijos ir proliferacijos pakitimų, sutrinka imuninės sistemos veikla ir organizmas nesugeba efektyviai kovoti su infekcijomis, vystosi kiti patologiniai organizmo pakitimai. Kloninės ląstelės kaupiasi kaulų čiulpuose ir išorinėje kaulų dalyje sudarydamos navikinius židinius, ypač plokščiuose kaukolės, dubens kauluose. Piktybinės plazminės ląstelės pasižymi pakitusia 13
imunoglobulinų sinteze, ląstelės sintezuoja citokinus, pakitusį monokloninį baltymą (paraproteiną), kuris gali būti aptinkamas kraujyje ir/arba šlaime (7). Toks pakitęs ląstelių biologinis aktyvumas sukelia tam tikrus ML būdingus simptomus. Sergančiųjų ML, kaulų čiulpuose esančių plazminių ląstelių didžiąją dalį sudaro kloninės plazminės mielomos ląstelės, tačiau išlieka nedidelis procentas reaktyvių nepakitusių plazminių ląstelių, dėl kurių palaikoma organizmo imuninė funkcija. 1 pav. Citologiniai ląstelių skirtumai kaulų čiulpų aspirate. Subrendusios ląstelės (A,B), nesubrendusios ląstelės (C,D). (pagal 21) 1.3 Mielominės ligos klinika ML metu gali būti stebima skirtinga ligos eiga. Ligai progresuojant gali pasireikšti ryškūs specifiniai simptomai, kai kuriems ligoniams simptomai gali būti nestebimi. Tačiau ligos raiškai dažniausiai yra būdingi tokie požymiai ir simptomai, kurie susiję su anemija, inkstų sutrikimu, hiperkalcemija, kaulų pažeidimais ir sisteminėmis infekcijomis. ML būdingi rodikliai, įvardijami kaip CRAB (angl. calcium, renal, anaemia, bone) simptomai: pasireiškia anemija, inicijuojami kaulinio audinio pažeidimai: osteolizė ir su tuo susiję sutrikimai, kaulų destrukcija ir skausmai, pasireiškia hiperkalcemija, inkstų nepakankamumas. Anemija dažniausiai pasireiškiantis klinikinis simptomas, sergantiesiems ML, kai ligos pradžioje hemoglobino kiekis kraujyje nustatomas < 120 g/l. Daugumai pacientų, sergančių mielomine liga nustatoma normocitinė (MCV normos ribose) normochrominė (MCH normos ribose) anemija (6). Anemija pasireiškia dėl mielominių ląstelių proliferacijos sutrikimų ir padidėjusios kaulų čiulpų infiltracijos plazminėmis ląstelėmis. Esant anemijai sergantysis gali jausti silpnumą, nuovargio jausmą, apetito stoką, svorio kritimą, padidėja infekcijų ir kraujavimo galimybė. 14
Kaulų ligos yra vienas pagrindinių ML komplikacijų, daugiau nei 80 proc. sergančiųjų mielomine liga pacientų kenčia nuo žalingų kaulų pažeidimų, dėl kurių atsiranda skausmas, lūžiai, judrumo problemos ir neurologiniai sutrikimai (6,14). Piktybinėse plazminėse ląstelėse pakinta citokinų sintezė, padidėja Il-6, dkk-1, MIP-1α RANKL ir sumažėja osteoprotegrino (16). Toks pakitimas sukelia osteoblastų slopinimą ir osteoklastų aktyvavimą, bei įtakoja osteoporozės vystymąsi (10). Gali vystytis lokali ar sisteminė osteoporozė, pasireikšti hiperkalcemija ar kaulinio audinio defektai, destrukcija bei kaulo formavimosi sutrikimai, dėl to kaulai gali lūžti (14). Ryškiausias ML simptomas yra kaulų skausmai, tai pasireiškia daugiau nei pusei sergančiųjų. Skausmai sustiprėja judėjimo metu, dažniausiai jaučiamas apatinės nugaros dalies, šonkaulių, rečiau galūnių skausmai (6). Skausmo tipas, lokalizacija ir trukmė nėra būdinga, jis gali būti lengvas, vidutinio stiprumo ar stiprus, pastovus ar pasireikšti staiga (dažniausiai dėl patologinio lūžio). Sergantieji ML dažniau linkę patirti kaulų lūžius, nei bendroji populiacija, galima pakartotinių kaulų lūžių tikimybė (15). Dėl ML sukeliamų stuburo slankstelių pažeidimų gali būti sukeliami stuburo kompresiniai lūžiai ir inicijuojamas nugaros smegenų suspaudimas, tai gali įtakoti rankų ir kojų skausmą ar sustingimą. Esant plazminių ląstelių išplitimui už stuburo ribų, gali būti dirginamos nervų šaknelės ir pasireiškia radikulito simptomai (15). Mielominės ligos metu atsiradus kaulų pažeidimams, kalcis iš kaulinio audinio gali pasišalinti į kraują ir susidaryti hiperkalceminė būklė. Dėl per didelio kalcio kiekio kraujyje padidėja troškulys, atsiranda nuolatinio silpnumo, apetito stokos, pykinimo jausmas, gali pasireikšti vidurių užkietėjimas ar pilvo skausmai. Dažniausiai pacientai būna vangūs, mieguisti. Hiperkalcemija gali sąlygoti inkstų funkcijos sutrikimą ir nepakankamumą. Inkstų funkcijos sutrikimas yra dažna mielominės ligos komplikacija, atsirandanti daugiau nei 50 proc. sergančiųjų (17). Inkstų nepakankamumą gali sukelti dėl ML išsivystęs intersticinis nefritas, inkstų amiloidozė, dažniausiai nepakankamumo išsivystymo priežastis cilindrinė nefropatija sąlygojama Ig lengvųjų grandinių, kurios pereina nefrono glomerulą ir katabolizuojamos proksimaliniuose kanalėliuose (18). Ig lengvosios grandinės susijungia su Tamm-Horsfall baltymu, sudarydamos inkstų kanalėlių cilindrus, kurie sukelia kanalėlių fibrozę, kalcinozę ir atrofiją (18). Sergantiems ML, dėl didelio monokloninio baltymo kiekio kraujyje, gali pasireikšti hemostazės sutrikimai, kraujavimo bei trombozinių komplikacijų rizika. Paraproteinas blokuoja fibrino monomerų agregaciją, slopina trombino ir von Willebrando (gali pasireikšti įgytas von Willebrand sindromas) ar kitų krešėjimo faktorių veikimą, gali padidėti antikoaguliantų kiekis kraujyje ar pasireikšti trombocitopenija (24). ML metu, dėl didelio monokloninių baltymų kiekio kraujyje, gali pasireikšti kraujo klampumo padidėjimas ar trombocitų ir krešėjimo funkcijos sutrikimas, tačiau kliniškai reikšmingas kraujavimas yra santykinai retas ir blogai koreliuoja su šiais sutrikimais. 15
1.4 Mielominės ligos diagnostika Nėra vieno specifinio simptomo būdingo tik mielominei ligai, dauguma simptomų gali pasireikšti ir kitų ligų metu (pvz.: Valdenštrmo makroglobulinemija, AL amiloidozė). ML diagnozė, jos stadijų nustatymas, prognozė bei gydymo parinkimas turi būti grindžiami atliekant kompleksinius laboratorinius tyrimus. Gauti tyrimų rezultatai turi būti vertinami kartu su klinikiniais simptomais, svarbu įvertinti paciento būklę ir su liga susijusių organų ir/ar audinių pažeidimus. Tarptautinė mielomos darbo grupė (The International Myeloma Working Group (IMWG)) 2014 m. atnaujino ML diagnostikos kriterijus ir nurodė, kad ML nustatyti turi būti įvertinami trys diagnostiniai rodikliai (19): 1. Plazminių ląstelių klonas kaulų čiulpuose (ML metu > 10 proc. KČ mėginyje) arba biopsija įrodyta plazmocitoma (kaulinis arba ekstramedulinis pažeidimas); 2. Monokloninis baltymas nustatytas kraujo serume ir/ar šlapime; 3. Bent vienas su ML susijęs organų ir/ar audinių pažeidimo rodiklis (CRAB simptomai): (C angl. Hypercalcemia) hiperkalcemija padidėjęs kalcio kiekis kraujo serume, >2,75 mmol/l arba yra aukščiau viršutinės referentinės normos ribos; (R angl. renal insufficiency) inkstų nepakankamumas, kai kreatinino klirensas <40 ml ar kreatinino koncentracija serume > 177 μmol/l; (A angl. anemia ) anemija, hemoglobino vertė <100 g/l arba 20 g/l žemiau žemutinės referentinės normos ribos; (B angl. bone lesions) kaulų pažeidimai vienas ar keli osteoliziniai židiniai, osteoporozė. CRAB simptomų įvertinimas, monokloninio baltymo nustatymas kraujo serume ir/ar šlapime, plazminių ląstelių infiltracijos kaulų čiulpuose nustatymas ir įvertinimas leidžia diagnozuoti mielominę ligą ir ją diferencijuoti į simptominę ar besimptomę (rusenančią) formas (1 lentelė). 1 lentelė. ML skirstymas pagal tarptautinės mielomos darbo grupės diagnostikos kriterijus (pagal 19) Kriterijus MNGR* Besimptomė mieloma Plazminių ląstelių kiekis kaulų čiulpuose Simptominė mieloma <10 proc. 10 proc. 10 proc. M-baltymas kraujo serume < 30 g/l 30 g/l Nustatytas serume ir/arba šlapime CRAB simptomai** nerasta nerasta rasta * monokloninė neaiškios kilmės gamapatija. ** mielominei ligai būdingi simptomai: hiperkalcemija, inkstų nepakankamumas, anemija, kaulinio audinio pažeidimai. 16
1.4.1 Plazminių ląstelių ir jų klono vertinimas kaulų čiulpuose Vienas iš mielominės ligos skiriamųjų požymių yra kloninių plazmos ląstelių populiacijos padidėjimas kaulų čiulpuose (23). Todėl svarbu pagrįsti ligos diagnozę atliekant kaulų čiulpų aspirato vertinimą, histopatologiniais, genetiniais tyrimais ar tėkmės citometrijos metodu. Histopatologiniai tyrimai padeda aptikti plazmocitomą biopsinėje medžiagoje, tėkmės citometrijos metodu atlikti tyrimai suteikia galimybę procentiškai įvertinti plazminių ląstelių klono kiekį, tai yra neabejotinai reikšmingi tyrimai mielominės ligos diagnostikoje. Pagal tarptautinės mielomos darbo grupės nurodymus, mielominės liga įtariama, kai kaulų čiulpuose randama > 10 proc. plazminių ląstelių klono. Aptikus mažesnį plazminių ląstelių klono kiekį ir biopsijos tyrimo metu neradus plazmocitomos, nustatomi CRAB simptomai negali būti įvardijami kaip susiję su plazminių ląstelių proliferacinių pakitimais. Tačiau 3-5 proc. ML atvejų, dėl lizinių pažeidimų ar netinkamos biopsijos paėmimo vietos, plazminių ląstelių klono kiekis gali būti randamas mažesnis nei 10 proc. (19). ML pradžioje kaulų čiulpuose didėja plazminių ląstelių klono kiekis, ligai progresuojant pakitusių plazminių ląstelių aptinkama ir periferiniame kraujyje. Gali būti atliekamas morfologinis plazminių ląstelių vertinimas kaulų čiulpų aspirato tepinėlyje (1 pav.), tačiau dėl lėto augimo greičio, pakitusias navikinės ląstelės gali būti panašios į normalias plazmine ląsteles ir morfologiškai jas sudėtinga diferencijuoti. Tėkmės citometrijos metodas, kurio metu įvertinamas ląstelių fluorescensijos intensyvumas, bei jų išorinių ir vidinių struktūrų skirtumai, yra tinkamas metodas identifikuoti ir diferencijuoti pakitusias klonines ląsteles. Šis metodas tinkamas ir gali būti naudojamas net jei mėginyje aptinkamas mažas ląstelių kiekis. Tai labai svarbu diagnozuojant ir diferencijuojant mielominę ligą. 1.4.2 Monokloninio baltymo nustatytas kraujo serume ir/ar šlapime Plazminės ląstelės organizme atlieka svarbią funkciją ir pasižymi tuo, kad sekretuoja imunoglobulinus prieš svetimą antigeną patekusį į organizmą infekcijos metu. Imunoglobulinas - tai sekrecinis arba ląstelių paviršiaus baltymas, sudarytas iš dviejų sunkiųjų (α, γ, δ, ε arba μ) ir dviejų lengvųjų (κ arba λ) grandinių (7). Remiantis skirtingomis polipeptidinėmis sekomis sunkiosiose grandinėse, imunoglobulinai gali būti klasifikuojami ir suskirstomi į IgA, IgG, IgD, IgE ir IgM (7). Piktybinės ląstelės gali sintezuoti pakitusį imunoglobuliną arba tik jo dalis: lengvąsias grandines (kappa, lambda) ar sinkiąsias grandines (gamma, alfa, miu). Tokiu atveju stebimas kurios nors vienos grandinės kiekio padidėjimas kraujo serume ar šlapime. Svarbu, tai kad ML metu atsiranda chromosomų pokyčių, susijusių su imunoglobulino genų lokusais (7). Todėl sutrinka plazminių ląstelių 17
vykdoma imunoglobulinų ir jų grandinių sintezė, gali būti pradedamas sintezuoti pakitęs monokloninis baltymas paraproteinas. Dažniausiai naudojami tyrimai baltymų frakcijoms nustatyti yra serumo baltymų elektroforezė (SPE). Tyrimų metu įvertinamos ir išmatuojamos pagrindinės globulinų frakcijos (α1, α2, β, γ), bendro baltymo ir albuminų kiekis. Svarbu tai, kad mielominės ligos metu būdingas albumino kiekio sumažėjimas ir bendro baltymo kiekio padidėjimas, viena svarbiausių to priežastis gali būti pakitusio monokloninio baltymo sintezė. Atliktų tyrimų metu nustatomas monokloninio baltymo dydis, pagal jį įvertinamas mielominių ląstelių kiekis ir atsižvelgiant į rezultatus nustatoma ligos stadija ar vertinamas atsakas į gydymą. Pakitusio baltymo koncentracijos pokyčiai atspindi ML aktyvumą, todėl yra tinkami gydymo efektyvumo sekimui. Vertinant SPE rezultatus įtarus monokloninio baltymo buvimą, rezultatams patvirtinti ir monoklono izotipui nustatyti būtina atlikti serumo imunofiksaciją. 1.4.3 Su ML susijusių organų ir/ar audinių pažeidimo rodiklių (CRAB simptomų) laboratorinis vertinimas Sergant ML gali pasireikšti tam tikri patologiniai pakitimai ir būdingiausi sutrikimai: hiperkalcemija, inkstų funkcijos sutrikimas ar nepakankamumas, anemija, kaulų pažeidimai. Bendrai šie sutrikimai įvardijami anglišku trumpiniu CRAB (angl. calcium, renal, anaemia, bone). Vertinant sergančiojo būklę, kaip pradinis tyrimas, atliekamas veninio kraujo tyrimo automatizuotu būdu vertinimas. Svarbu įvertinti leukocitų ir jų populiacijų, eritrocitų, trombocitų ir hemoglobino kiekį. Leukocitų kiekis yra vienas svarbiausių uždegimo ir infekcijos rodiklių. Trombocitų rodikliai pradeda įvertinti kraujodarą ir krešėjimo funkciją. Svarbu tai, jog ML metu sumažėja trombocitų proliferacija kaulų čiulpuose ir pasireiškia trombocitopenija. Dažnai pasireiškia normocitinė, normochrominė anemija (stebima hemoglobino koncentracija mažesnė nei 120 g/l, kai MCV ir MCH normos ribose). Padidėjus biologiškai aktyvių medžiagų sintezei (IL-6, TNF-α, BMP-2) ir dėl inkstų nepakankamumo, sumažėjus eritropoetino kiekiui slopinama eritopoezė (16). Atliekant periferinio kraujo tepinėlio mikroskopiją gali būti stebimas eritrocitų išsidėstymas monetų stulpeliais, tai susiję su padidėjusiu monokloninio baltymo kiekiu ir jo tipu (16,21). Vertinant periferinio kraujo tepinėlį, plazminių ląstelių aptinkama apie 15 proc. ML atvejų (21). Kraujo tepinėlio mikroskopijos metu, paprastai, plazminių ląstelių aptinkama mažais kiekiais, todėl galima ML buvimą tik įtarti. Dėl kaulų pažeidimų, kalcis iš kaulinio audinio patenka į kraują ir nustatomas padidėjęs kalcio kiekis kraujo plazmoje ar serume. Hiperkalcemija nustatoma 10 15 proc. pacientų, kuriems diagnozuojama mielominė liga (6). 18
Esant ML gali išsivystyti inkstų nepakankamumas nustatomi inkstų funkcijos rodiklių pakitimai, tokie kaip padidėjęs šlapalo (UREA) ir kreatinino kiekis kraujo serume/plazmoje. Pacientams, kuriems įtariama mielominė liga, būtina atlikti kaukolės, krūtinės ląstos, stuburo, dubens kaulų, šlaunikaulių ar kitų, simptomais pasižyminčių kaulų rentgenografinius tyrimus. Atliekant skirtingų kūno dalių rentgenogramą, svarbu tai, kad jos metu galima aptikti mielomos pažeistus kaulus nesant ligai būdingos simptomatikos. Tikslesniam diagnozės patvirtinimui, įtariant spaudimo į nugaros smegenis buvimą turi būti atliekami kompiuterinės tomografijos, magnetinio rezonanso ar kiti tyrimai. 2010 m. Amerikoje, Penn State Hershey vėžio institute buvo ištirta 170 pacientų, kuriems diagnozuota mielominė liga ir 74 proc. tirtųjų buvo nustatyti CRAB simptomai (12). Brazilijoje, Santo Andrė universitetinėje ligoninėje buvo atlikta pacientų, kuriems 2006 2010 m. laikotarpiu diagnozuota mielominė liga, retrospektyvinė duomenų analizė. Išanalizavus 63 klinikinius atvejus nustatyta, kad 87 proc. sergančiųjų ML buvo diagnozuota anemija, 38 proc. nustatyta hiperkalcemija, 19 proc. pacientų aptiktas padidėjęs kreatinino kiekis, rodantis inkstų veiklos sutrikimą, 85,7 proc. sergančiųjų nustatytas monokloninis baltymas (27). CRAB literatūroje nurodomi, kaip ML būdingiausi rodikliai, tačiau ligos metu gali pasireikšti tik vieno ar kelių rodiklių pakitimai. 2010 2018 metais Izraelyje ir Graikijoje atliktos retrospektyvinės analizės metu įvertinti sergančiųjų ML rodikliai, kai pasireškė tik anemija (be kitų CRAB rodiklių pakitimų). Nustatyta, kad tokiems pacientams pasireiškia didesnė kaulų čiulpų plazmocitozė, tai rodo prastą prognozę ir trumpesnį išgyvenamumą (28). 1.4.4 β2-mikroglobulino (β2m) reikšmė mielominės ligos vertinimui β2-mikroglobulinas (β2m) yra beveik visų kūno ląstelių paviršiuje randamas baltymas, tai limfoidinių piktybinių navikų, įskaitant ML, žymuo, koreliuojantis su naviko dydžiu ir aktyvumu (31). Jau daugelį metų svarbiausia ML prognozė yra serumo β2-mikroglobulino lygis kraujo serume ar plazmoje, kuris yra tiek auglio masės, tiek inkstų funkcijos rodiklis (31). β2m yra patikimas rodiklis, vertinant ML prognozę, naviko masės kitimus, bei atsaką į gydymą. Tai vienas tinkamiausių rodiklių vertinant gydymo efektyvumą, išgyvenamumo tikimybę ir ligos prognozę, todėl yra vienas pagrindinių rodiklių ML stadijų nustatymui, naudojant ML stadijos Tarptautinę stadijų klasifikavimo sistemą (ISS). Tačiau β2m padidėja esant lėtiniams uždegimams, kepenų ligoms, taip pat inkstų ligų metu, todėl gali būti vertinamas klaidingas padidėjimas, esant inkstų funkcijos sutrikimams dėl priežasčių nesusijusių su mielmine liga (diabetas, hipertenzija). Tokiais atvejais β2m padidėjimas negali būti vertinama kaip rodiklis III ligos stadijai diagnozuoti, tai vienas iš ML stadijos klasifikavimo sistemos 19
ISS apribojimų, todėl ISS sistemą patartina naudoti kartu su kita mielominės ligos stadijų klasifikavimo sistema - Durie-Salmon (DS) (31). β2m kiekis kraujo serume/plazmoje yra ML progresavimo rodiklis, nepriklausantis nuo kitų tyrimų rezultatų, didelis jo kiekis yra neigiamas prognostinis faktorius (31). Rumunijos mokslininkų 2006-2010 m. atlikto tyrimo metu buvo vertinama ML prognozė ir atsakas į gydymą, kai ligos stadiją buvo nustatyta pagal β2m kiekį kraujo serume/plazmoje. Mokslininkų gauti rezultatai pagrindžia, tai kad esant dideliam β2m kiekiui stebimas neigiamas atsakas į terapinį gydymą ir prastesnė išgyvenamumo prognozė (31). Taigi, β2m kiekis kraujo serume/plazmoje yra labai svarbus rodiklis diagnozuojant ML stadiją, vertinant ligos prognozę, išgyvenamumo tikimybę, bei atsaką į gydymą. 1.4.5 Su mielomine liga susijusių uždegiminių rodiklių laboratorinis vertinimas Uždegiminiai rodikliai svarbūs vertinant vėžio vystymosi procesą ir progresavimo mechanizmus. Uždegimas yra vienas vėžinių susirgimų simptomų, dažniausiai, tai pasireiškia padidėjusias CRB, ENG, WBC rezultatais, susijusiais su audinių ardymu bei naviko augimu. Audinių pažeidimo metu suaktyvėja leukocitų (neutrofilų, monocitų, eozinofilų) gamyba, ląstelės iš kraujotakos migruoja į pažeidimų vietas ir dalyvauja uždegiminio atsako procese, todėl vertinant BKV, stebimi didesni leukocitų bei neutrofilų kiekiai absoliučiais skaičiais. Kai kurie mokslininkai teigia, kad vertinant ML stadiją ir su ja susijusius audinių organų pažeidimus, nepriklausomu prognostiniu parametru gali būti laikomas C reaktyvusis baltymas (CRB). Mokslininkų atliktų tyrimų metu pastebėta reikšmingai teigiama koreliacija tarp C reaktyviojo baltymo, β2-mikroglobulino rezultatų ir plazminių ląstelių procentinės dalies kaulų čiulpuose (35,36). Uždegimui vertinti naudojami tokie rodikliai kaip CRB ir WBC, tačiau literatūroje nurodomi nauji uždegiminiai žymenys, susiję su ligos prognoze tai, neutrofilų/limfocitų (NE/LY) ir trombocitų/limfocitų (PLT/LY) santykiai (40,41). Šių tyrimų rezultatai gali būti vertinami kaip informatyvūs rodikliai, kartu su kitais uždegiminiais žymenimis. NE/LY santykis apskaičiuojamas absoliutų neutrofilų skaičių dalinant iš absoliutaus limfocitų skaičiaus, PLT/LY santykis absoliutų trombocitų skaičių dalinant iš absoliutaus limfocitų skaičiaus. Mokslininkai atlikę retrospektyvinius tyrimus nustatytė, kad trumpesnis išgyvenamumas būdingas pacientams, kuriems nustatoma didesnė NE/LY ribinė vertė ir įrodė, kad šis žymuo yra tinkamas vertinant mielominės ligos prognozę (40,41). Uždegimas yra neatsiejama vėžinio proceso dalis, todėl diagnozuojant ir monitoruojant ML ligą, vertinant atsaką į gydymą yra svarbu atkreipti dėmesį į uždegiminius rodiklius. 20
1.4.5 Laktatdehidrogenazė (LDH) reikšmė mielominės ligos vertinimui Laktatdehidrogenazė (LDH) tai fermentas randamas beveik visuose audiniuose ir organuose. Ląstelių pažeidimo metu LDH patenka į kraują, vėžinių susirgimų metu taip pat stebimas LDH aktyvumo padidėjimas kraujo serume. LDH didėjimas onkologinio susirgimo metu yra susijęs su naviko augimu ir metabolitiniu aktyvumu. Yra įrodyta, kad padidėjęs LDH aktyvumas koreliuoja su padidėjusiu ligos agresyvumu, didėjančia naviko proliferacija ir prastesne ligos prognoze (36). Kaip ir β2-mikroglobulinas, LDH aktyvumas kraujo serume didėja ML progresavimo metu ir yra vertinamas kaip prastos prognozės rodiklis. Padidėjęs LDH aktyvumas, gali būti naudingas nustatant didelės rizikos ML sergančiųjų grupes ir diagnozuojant ligos stadijas. Kinijoje atlikto tyrimo metu, vertinant mielomine liga sergančiųjų LDH rezultatus, buvo nustatyta, kad didesnį LDH aktyvumą kraujo serume turėję pacientai išgyveno statistiškai reikšmingai trumpiau, nei tiriamieji, kurių LDH rezultatai nebuvo padidėję, todėl LDH aktyvumo didėjimas kraujo serume buvo įvertintas kaip neigiamas kriterijus (42). LDH aktyvumo kraujo serume/plazmoje vertinimas gali būti svarbus rodiklis nustatant ligos stadiją, vertinant gydymo efektyvumą ir prognozę. 1.5 Mielominės ligos stadijos klasifikavimo sistemos Parenkant tinkamą ir efektyvų ligos gydymą svarbu atsižvelgti į gautus tyrimų rezultatus, paciento būklę, rizikos grupes, taip pat į ligos stadiją. ML progresavimo greitis, prognozė, bei simptomų raiška gali skirtis, todėl ligos diagnozė apibūdinama įvardijant stadijas, nustatytas pagal tam tikras ligos vertinimo sistemas. ML stadijos klasifikavimui naudojamos dvi pagrindinės ligos vertinimo sistemos: Durie Salmon (DS) klasifikavimo sistema arba Tarptautinė stadijos klasifikavimo sistema ISS (ang. International Staging System). Pagal Durie-Salmon (DS) sistemą, pacientai yra klasifikuojami vertinant naviko padarytą žalą. Naudojant DS stadijų klasifikavimo sistemą ML vertinimas atliekamas pagal tokius kriterijus kaip: monokloninio baltymo kiekis ir tipas, hemoglobino kiekis kraujyje, kalcio, kreatinino koncentracija kraujo serume, kaulų pažeidimo lygis (20). Naudojant DS sistemą, pagal gautus tyrimų rezultatus, ML gali būti suskirstytą į I, II, III stadijas. Pagrindiniai skirstymo kriterijai: I stadija (būtini visi kriterijai) hemoglobino koncentracija 105 g/l, kalcio koncentracija kraujyje nepadidėjusi arba 12 mg/dl, rentgeno tyrimuose matoma normali kaulo struktūra (skalė 0) arba pavienė kaulo plazmocitoma, nežymiai padidėjusi paraproteino koncentracija kraujyje (IgG vertė <5 g/dl; IgA vertė <3 g/dl); Bence Jones baltymas <4 g/24 h, II stadija pereinamoji stadija, tarp I ir III stadijų (bent vienas kriterijaus) hemoglobino vertė <8,5 g/dl, kalcio kiekis serume >12 mg/dl, daugybiniai kaulų 21
pažeidimai, ryškiai padidėjusi paraproteino koncentracija kraujyje (IgG vertė >7 g/dl; IgA vertė >5 g/dl; Bence Jones baltymas >12 g/24 h) (21). Nors ML stadijų klasifikavimo sistema DS turi trūkumų, ji yra naudinga lyginant pacientus klinikiniuose tyrimuose, bei leidžia gerai įvertinti ligos sukeltus pažeidimus. Tačiau, ligos stadijų klasifikavimui naudojant DS sistemą dažnai susiduriama su rezultatų atkuriamumo ribotumu, esant netikslumams interpretuojant kaulų pažeidimų dėl ML rezultatus (43). 2005 m. buvo pritaikyta nauja, dabar plačiai naudojama, Tarptautinė stadijos klasifikavimo sistema (ISS). ML stadijų klasifikavimo sistema ISS yra galingas ligos prognozavimo įrankis, atspindintis paciento būklę ir naviko augimą (20). Kuriant šią sistemą pasirinkti tokie rodikliai, kurie yra reikšmingi statistiškai ir sudaro galimybę nebrangiai laboratorinei analizei. Naudojantis ISS melominė liga į stadijas klasifikuojama vertinant pagal du rodiklius, atspindinčius ligos sunkumą: β2m ir albumino koncentraciją kraujo serume (2 lentelė) (20,21). Tokie prognostiniai rodikliai kaip β2m ir serumo albuminas atspindi inkstų funkciją, naviko dydį, yra geri prognostiniai rodikliai vertinant išgyvenamumo trukmę. Nėra žinoma albumino rodiklio specifinio sumažėjimo priežastis, kai kuriems ML sergantiems pacientams, tačiau mažesnė albumino koncentracija gali atspindėti interleukinų veikimą kepenyse (20). ISS sistema taip pat reikšminga vertinant atsaką į gydymą didelių dozių chemoterapijos kursais ir atliekant autologinę kamieninių kraujodaros ląstelių transplantaciją. Priešingai nei DS stadilų klasifikavimo sistema, ML ISS sistema pasižymi didesniu atkuriamumu, tačiau naudojant ISS, gautus rezultatus gali iškreipti ligai nebūdingi veiksniai (43). β2m padidėjimą gali lemti ne tik ML, bet ir inkstų veiklos sutrikimai. ML stadijų klasifikavimo sistemos ISS III stadija yra sudėtinė grupė, sudaryta iš pacientų, kuriems β2m yra padidėjęs dėl naviko naštos ir pacientų, kuriems padidėjimas atsirado dėl inkstų nepakankamumo, todėl, ISS nėra tinkama sistema terapiniam rizikos įvertinimui. Vertinant ir nustatinėjant ML diagnozę, gali būti tikslinga ML stadijos klasifikavimo sistemas DS ir ISS naudoti kartu. Greta ISS naudojimo, vis dažniau atliekami ir genetiniai tyrimai, kurių metu įvertinami genetiniai pakitimai, galintys įtakoti prastą ligos prognozę. Siekiant pagerinti ML stadijos klasifikavimo sistemas 2015 m. Tarptautinė mielomos darbo grupė paskelbė patobulintą, Atnaujintą tarptautinę stadijų klasifikavimo sistemą R-ISS (ang. Revised International Staging System). Naudojant šią sistemą, kartu su β2m ir albumino koncentracijos kraujo serume/plazmoje nustatymu, atliekamas chromosomų pakitimų įvertinimas ir LDH aktyvumo kraujo serume nustatymas. Mokslininkų atlikti tyrimai parodė, kad atliekant tokius citogenetinius tyrimus, kaip tarpfazių fluorescencijos in situ hibridizacijoją (ifish) aptinkamos chromosomų anomalijos (dažniausiai: t(4;14), t(14;16) ir del17p), yra stiprūs prognostiniai veiksniai, atspindintys būdingas ligos genetines savybes, o LDH aktyvumo nustatymas yra svarbus rodiklis naviko aktyvumui vertinti ir yra susijęs su prasta ligos prognoze (38). Aukštas LDH aktyvumas kraujo serume turi didelę įtaką ML sergančiųjų išgyvenamumui, net jei priklauso mažesnei ISS sistemos stadijai ar yra stadijos ribinėje dalyje (47). ML vertinant pagal R-ISS sistemą I-ai stadijai būdinga standartinė chromosomų pakitimų 22
rizika ir LDH koncentracija kraujo serume normos ribose, III-ai stadijai priskiriami pacientai, kuriems nustatyta didelė chromosomų pakitimų rizika ir aukštas LDH aktyvumo rodiklis (38). II stadija apima pacientus, kurie neatitinka I ar III stadijos kriterijų. Tačiau ML R-ISS stadijų klasifikavimo sistema klinikinėje praktikoje dar nėra naudojama ir duomenų apie tai kokią įtaką ši nauja sistema turi klinikiniams rezultatams realiame gyvenime yra nedaug. Vertinant pagal ISS mielominės ligos stadijų klasifikavimo sistemą, bet kuris pacientas, turintis padidėjusį β2m rodiklį, patenka III ligos stadiją. Tačiau β2m padidėjimą gali sukelti su ML nesusijusios būklės (lėtinės ligos, kepenų, inkstų sutrikimai). Remiantis R-ISS stadijų klasifikavimo sistema ir įvertinant tokius rodiklius kaip LDH aktyvumas bei chromosomų pakitimai, daliai pacientų, kuriems nustatyta III ligos stadija, gali būt diagnozuojama II ligos stadija. Tai patvirtina ir Mayo klinikoje atliktų tyrimų metu, padarytos išvados, kad vertinant pagal R-ISS sistemą, pacientai yra geriau klasifikuojami į ligos stadijas, vertinant jų išgyvenamumo tikimybę (47). Tyrimo metu, pacientai, buvo įvertinti pagal ISS ir R-ISS sistemų kriterijus. Pastebėta, kad nustatomas LDH aktyvumas kraujo serume turi įtakos pacientų išgyvenimui tada, kai jie priklauso ribiniam ISS stadijos pogrupiui. Suomijoje, Turku universiteto ligoninėje atlikto retrospektyvinio tyrimo metu, buvo įvertinti pacientai, kuriems 2008 2013 m. diagnozuota ML. Šimtą tiriamųjų, kuriems ligos stadijos buvo diagnozuotos pagal ML stadijos klasifikavimo sistemą ISS, įvertinus pagal R-ISS, nustatyta, kad daugiau nei pusė iš III ligos stadijos perėjo į II (39). Serbijos mokslininkai atliko tyrimą, kurio metu įvertino R-ISS prognostinį vaidmenį mielomine liga sergantiems pacientams, kuriems taikytas gydymas chemoterapija (48). Tyrimo metu buvo pastebėta, kad ligą įvertinus pagal ML ISS stadijų klasifikavimo sistemą nebuvo galima diferencijuoti ir įvertinti pacientų išgyvenamumo tikimybės tarp I ir II stadijų. Tiriamuosius įvertinus pagal R-ISS stadijų klasifikavimo sistemą buvo pastebėtas aiškus tiriamųjų išgyvenamumo skirtumas tarp šių stadijų. Taigi, tyrimo metu nustatyta, kad R-ISS sistema turi geresnę diferencinę vertę nei ISS, chemoterapija gydytų pacientų tarpe.(48) ML yra heterogeninė liga ir jos diagnostikoje svarbu tinkama, lengvai pritaikoma stadijos klasifikavimo sistema. Tačiau nustatant ML stadijas nėra vieningos nuomonės dėl stadijų klasifikavimo sistemos pasirinkimo. Tiek DS, tiek ISS turi tam tikrų trūkumų, vertinant ML riziką ir prognozę, ypač taikant gydymą naujais vaistais. Tačiau pasaulyje klinikinėje praktikoje šiuo metu plačiausiai yra naudojama ISS sistema, tikėtina kad ateityje ją pakeis R-ISS ML stadijų klasifikavimo sistema. 23
2 lentelė. Tarptautinės stadijų klasifikavimo sistemos (ISS) vertinimo kriterijai (pagal 20) Ligos stadija I II III Kriterijai β2-mikroglobulino koncentracija kraujo serume < 3,5 mg/l albumino koncentracija kraujo serume 35 g/l β2-mikroglobulino koncentracija kraujo serume <3,5 mg/l albumino koncentracija kraujo serume < 35 g/l β2-mikroglobulino koncentracija kraujo serume 3,5 5,5 mg/l nepriklausomai nuo albumino koncentracijos β2-mikroglobulino koncentracija kraujo serume 5,5 mg/l 1.6 Mielominės ligos išgyvenamumo sąsaja su nustatyta ligos stadija ML yra heterogeninė liga, beveik ketvirtadalis pacientų miršta per 3 metus nuo ligos diagnozės, tačiau pritaikant tinkamą gydymą galimas išgyvenamumas iki 10 metų (47). Klinikinėje praktikoje naudojami tokie mielominės ligos gydymo metodai kaip: įprastinė chemoterapija, gydymo gliukokortikoidais, imunomoduliaciniais vaistais, proteosomų inhibitoriais, didelių dozių chemoterapijos taikymas, bei autologine kamieninių kraujo ląstelių transplantacija (KKLT) (49). ML nėra išgydoma liga, tačiau įvertinus ligos stadiją, parinkus tinkamus gydymo būdus, galima sustabdyti ligos progresavimą ir prailginti išgyvenamumo trukmę. Kaip ir dauguma kitų onkohematologinių ligų ML yra skirstoma į stadijas, atsižvelgiant į ligos aktyvumo lygį, bei sergančiųjų išgyvenamumo tikimybę. Pirmos stadijos metu nustatoma geresnė ligos prognozė ir mažas ligos aktyvumas, bei geresnė išgyvenamumo tikimybė, antrajai stadijai būdinga vidutinio sunkumo ligos raiška, trečios stadijos metu pasireškia didelis ligos aktyvumas, būdinga prasta prognozė ir blogesnė išgyvenamumo tikimybė. Mokslininkų atkliktais tyrimais nustatyta, kad ilgiausias sergančiųjų išgyvenamumas yra diagnozavus I stadiją, trumpiausias nustačius III stadiją, nepaisant to, pagal kurią stadijos klasifikavimo sistemą (DS, ISS ar R-ISS) stadija buvo nustatyta (20,38,45). Ilgiau išgyvenantys, paprastai, laikomi jauni pacientai, kuriems nėra didelės genetinių pakitimų rizikos ir nustatyta I Durie- Salmon ar ISS klasifikavimo sistemos stadija (36). Svarbu tai, kad mielominės ligos stadija gali skirtis priklausomai nuo to pagal kurią ML stadijų klasifikavimo sistemą buvo nustatyta. Pritaikius naują stadijų klasifikavimo sistemą R-ISS, pacientams, kuriems ISS sistemoje buvo nustatyta I ligos stadija, bus nustatoma II ligos stadija, su sąlyga, jei nustatomas didelis LDH aktyvumas kraujo serume, chromosomų pakitimai ar abu šie rezultatai. Pacientams, kuriems ISS klasifikavimo sistemoje buvo nustatyta III ligos stadija, įvertinus 24
pagal R-ISS sistemos kriterijus, bus nustatyta II ligos stadija, jei LDH rezultatai bus normos ribose ir nebus aptinkama chromosomų pakitimų. Viena iš stadijos nustatymo priežasčių yra rizikos nustatymas kiekvienam pacientui ir galimybė informuoti sergantįjį apie ligos prognozę. Labai svarbu tinkamas stadijos nustatymas, nors ir nėra vieningos nuomonės, kurią ML stadijų klasifikavimo sistemą pasirinkti jai nustatyti. 25
2.TYRIMO METODIKA IR METODAI 2.1 Tyrimo eiga ir tiriamųjų kontingentas Darbas atliktas LSMU Laboratorinės medicinos klinikoje. Tyrimui atlikti ir archyvo duomenims naudoti gautas LSMU bioetikos centro leidimas 2018 05 08 Nr. BEC LMB(M) 431. Buvo gauti 476 ligos istorijų duomenys, atrenkant kas ketvirtą pacientą ir atmetus pasikartojančių asmenų ligos istorijas, retrospektyviu būdu išnagrinėtos 66 pacientų ligos istorijos surinkti demografiniai, klinikiniai bei instrumentinių ir laboratorinių tyrimų duomenys, apimantys 2018 01 01 2018 12 31 laikotarpį. Pacientai, kurie sudarė tiriamąjį kontingentą tirti ir gydyti Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) ligoninėje Kauno klinikose, Onkologijos ir Hematologijos klinikoje. Į tyrimą buvo įtraukti pacientai, kurių ligos buvo žymimos TLK 10 kodu: C90.00 (mielominė liga). Vertinant duomenis atsižvelgta į mielominės ligos gydymo būdus, tiriamųjų pasiskirstymą pagal lytį, įvertinta ligos klasifikacija pagal ML stadijų klasifikavimo sistemas Durie- Salmon ir ISS, ML skirstant į I, II, III stadijas. Atliktas tiriamųjų vertinimas pritaikius naują R-ISS ML stadijų klasifikavimo sistemą. 2.2 Tyrimų metodai 2.2.1 Ėminių paėmimas, mėginių paruošimas Kraujo ėminiai imti laikantis techninių kraujo paėmimo reikalavimų ir standartinių rekomendacijų, nevalgius, nerūkius, prieš terapines ir diagnostines procedūras. Veninio kraujo tyrimui automatizuotu būdu kraujas paimtas punkcijos būdu, iš periferinės venos į vakuuminę sistemą su EDTA trivalente kalio druska. Ėminiai buvo švelniai suvartomi (8 10 kartų), pristatyti į laboratoriją ir ištirti laikantis standartinių rekomendacijų. Biocheminių analičių vertinimui tirtas veninis kraujas, paimtas į vakuuminę sistemą be antikoagulianto ar su suderintu antikoaguliantu (natrio heparinu, ličio heparinu, amonio heparinu). Kraujas centrifuguotas 2000 xg (RFC) 10 minučių. 26
2.2.2 Veninio kraujo tyrimas automatizuotu būdu Veninio kraujo vaizdo tyrimas automatizuotu būdu buvo atliktas naudojant SYSMEX XE 5000 hematologinį analizatorių (Sysmex Corporation, Japonija). Tyrimo metu nustatyta hemoglobino koncentracija kraujyje, eritrocitų, leukocitų ir jų atskirų populiacijų kiekiai. Hematologiniu analizatoriumi, taikant fluorescencinės tėkmės citometrijos principą, buvo atskirtos leukocitų populiacijos. Analizatoriuje ląstelės, tekančios per citometro skysčių sistemą, kerta lazerio spindulį ir jį išsklaido. Priklausomai nuo dalelių dydžio, paviršiaus ir vidinių struktūrų, šviesos spindulys išsklaidomas į skirtingas puses. Tiesinės šviesos sklaidos intensyvumas yra proporcingas ląstelės dydžiui, šoninė sklaida parodo dalelės vidinių struktūrų sudėtingumą. Pagal šiuos kriterijus buvo nustatytas bendras leukocitų skaičius (x10 9 /l) ir išskirtos jų populiacijos (limfocitų, monocitų, neutrofilų,eozinofilų, bazofilų), nustatytas atskirų populiacijų absoliutus skaičius (x10 9 /l). Leukocitų matavimo ribos 0 440 x10 9 /l. Analizatoriumi buvo nustatytas absoliutus eritrocitų skaičius (x10 12 /l), naudojant tiesioginės srovės (su hidrodinaminiu fokusavimu) metodą. Eritrocitų matavimo ribos 0 80 x10 12 /l. Analizatoriumi, naudojant natrio laurilio sulfato (becianidinio) metodą, buvo nustatyta hemoglobino koncentracija kraujyje (g/l). 2.2.3 C reaktyviojo baltymo (CRB) koncentracijos nustatymas kraujo serume ar plazmoje Atliktas C reaktyviojo baltymo (CRB) koncentracijos nustatymas kraujo serume ar plazmoje, naudojant klinikinės chemijos SYNCHRON UniCel DxC 800 (Beckman Coulter, JAV) biocheminį analizatorių. Tyrimas atliktas naudojant turbidimetrinį metodą. Reakcijos metu CRB susijungė su naudojamais specifiniais antikūnais ir susidarė netirpų antigenų antikūnių kompleksą. Dėl pokyčio buvo stebimas mišinio šviesos absorbcijos pokytis. Atlikti absorbcijos matavimai esant 340 nm bangos ilgiui. C reaktyviojo baltymo koncentracija buvo apskaičiuota pagal sudarytą kalibracinę kreivę Matavimo intervalai 1 500 mg/l. 2.2.4 Laktatdehidrogenazės (LDH) aktyvumo nustatymas kraujo serume ar plazmoje Atliktas laktatdehidrogenazės (LDH) aktyvumo nustatymas kraujo serume ar plazmoje, naudojant klinikinės chemijos SYNCHRON UniCel DxC 800 (Beckman Coulter, JAV) biocheminį analizatorių. Analizatoriaus matavimo ribos 5 750 U/l. Tyrimo metu naudotas fermentinis metodas. Reakcijos metu laktatdehidrogenazė vykdo grįžtamąją redukciją iš piruvato į L laktatą, taip pat NADH redukciją į NAD. Reakcija įvertinta 27
atliekant absorbcijos matavimus esant 340 nm bangos ilgiui, absorbcijos pokytis buvo tiesiogiai proporcingas LDH aktyvumui mėginyje. 2.2.5 Kalcio koncentracijos nustatymas kraujo serume/plazmoje Atliktas kiekybinis kalcio koncentracijos nustatymas kraujo serume ar plazmoje, naudojant klinikinės chemijos SYNCHRON UniCel DxC 800 (Beckman Coulter, JAV) biocheminį analizatorių. Analizatoriaus kalcio koncentracijos matavimo ribos 0,37 5,49 mmol/l kraujo serume ar plazmoje. Kalcio jonų koncentracija buvo nustatyta potenciometrinio titravimo metodu, matuojant kalcio jono atrankinio elektrodo potencialą prieš natrio lyginamąjį elektrodą. Naudotas SYNCHRON SYSTEMS ISE elektrolito buferio reagentas ir ISE elektrolito etaloninis reagentas. Galutiniai skaičiavimai ir rezultatų skaitinės reikšmės pateiktos analizatoriaus. 2.2.6 Kreatinino koncentracijos nustatymas kraujo serume/plazmoje Atliktas kiekybinis kreatinino koncentracijos nustatymas kraujo serume ar plazmoje, naudojant klinikinės chemijos SYNCHRON UniCel DxC 800 (Beckman Coulter, JAV) biocheminį analizatorių, Jeffe metodo principu. Analizatoriaus kreatinino koncentracijos matavimo ribos 0,0 2387 μmol/l kraujo serume ar plazmoje. Kreatinino koncentracija buvo nustatoma, naudojant SYNCHRON SYSTEMS Creatinine reagentų rinkinį. Tyrimo metu įvyksta cheminė reakcija, kurios metu mėginyje esantis kreatininas susijungia su reagentu ir susidaro raudonos spalvos kreatinino pikro rūgšties kompleksas. Reakcija įvertinta pagal susidariusios spalvos intensyvumą, atliekant absorbcijos matavimus esant 520 nm bangos ilgiui. Nustatytas absorbcijos greitis buvo tiesiogiai proporcingas kreatinino koncentracijai mėginyje. Rezultatų skaitinės reikšmės pateiktos analizatoriaus. 2.2.7 UREA (šlapalo) koncentracijos nustatymas kraujo serume/plazmoje Atliktas kiekybinis UREA (šlapalo) koncentracijos nustatymas kraujo serume ar plazmoje, naudojant klinikinės chemijos SYNCHRON UniCel DxC 800 (Beckman Coulter, JAV) biocheminį analizatorių. Analizatoriaus matavimo ribos: 0,0 57,0 mml/l kraujo serume/plazmoje. Tyrimas atliktas savitojo elektros laidžio metodu. Reakcijos metu nejoninės rūšys (šlapalas) konvertavo į jonines (amonio jonus ir bikarbonatą) ir padidėjo tirpalo laidumas. Tirpalo laidžio padidėjimas per tam tikrą laiką buvo tiesiogiai proporcingas mėginyje esančio šlapalo koncentracijai. 28
2.2.8 Bendro baltymo nustatymas kraujo serume/šlapime Atliktas kiekybinis bendro baltymo koncentracijos nustatymas kraujo serume ar plazmoje, naudojant klinikinės chemijos SYNCHRON UniCel DxC 800 (Beckman Coulter, JAV) biocheminį analizatorių. Analizatoriaus bendro baltymo matavimo ribos 10 125 g/l kraujo serume/plazmoje. Bendro baltymo koncentracija nustatyta biureto reakcijos metu. Tiriamajame mėginyje esantys baltymai susijungė su alkalino vario reagentu, sudarydami baltymo-alkalino vario junginį. Įvertinti adsorbcijos greičio pokyčiai, atliekant absorbcijos matavimus esant 545 nm bangos ilgiui. Junginio susidarymo greičio reikšmė yra tiesiogiai proporcinga bendro baltymo koncentracijai mėginyje. 2.2.9 Serumo baltymų elektroforezė (baltymų frakcijų nustatymas) Tyrimai buvo atlikti Interlab G26 sistema (Sebia, Italija), elektroforezės metodu, naudojant Hydragel 15 protein(e) regentų rinkinį. Elektroforezės šarminiame agarozės gelyje, dažant amido juodžiu buvo nustatytos skirtingos baltymų frakcijos. 2.2.10 β2-mikroglobulino (β2m) koncentracijos nustatymas Atliktas kiekybinis β2-mikroglobulino koncentracijos nustatymas kraujo serume/plazmoje, naudojant automatinį imunofermentinių tyrimų analizatorių AIA-2000 LA (Tosoh Bioscience, JAV). Analizatoriaus koncentracijos matavimo ribos 0,10 20 mg/l kraujo serume ar plazmoje. Tyrimas atliktas imunofermentiniu-imunometriniu metodu. Reakcijos metu, mėginyje esantis β2-mikroglobulinas susijungė su fermentu žymėtais monokloniniais antikūnais (AIA PACK reagentas). Buvo atliktas plovimas, kurio metu pašalinti neprisijungę monokloniniai antikūnai. Atlikta inkubacija su fluorogeniniu substratu 4 metilumbeliferilo fosfatu. Fermentu žymėtų monokloninių antikūnų kiekis yra tiesiogiai proporcingas β2 mikroglobulino koncentracijai mėginyje. Sudaroma standartinė kreivė, pagal kurią apskaičiuotos nežinomos mėginio koncentracijos. 2.2.11 Imunoglobulinų (IgM, IgG, IgA) nustatymas kraujo serume/plazmoje Atliktas kiekybinis imunoglobulinų IgM, IgG, IgA koncentracijos nustatymas kraujo serume ar plazmoje, naudojant klinikinės chemijos SYNCHRON UniCel DxC 800 (Beckman Coulter, JAV) biocheminį analizatorių. Analizatoriaus matavimo ribos:igm 0,22 26,40 g/l; IgG 1,60 35,2 g/l; IgA 0,3 7,7 g/l kraujo serume/plazmoje. Imunoglobulinų koncentracija buvo matuojama turbidimetriniu metodu. Reakcijos metu atitinkamas imunoglobulinas jungėsi su tam tikru specifiniu antikūnu, sudarydamas netirpų antikūnų 29
antigenų kompleksą. Atlikti absorbcijos matavimus esant 340 nm bangos ilgiui. Absorbcijos pokytis buvo tiesiogiai proporcingas tam tikto imunoglobulino koncentracija. 2.2.12 Atliktų tyrimų rekomenduojami norminiai dydžiai 3 lentelė. Analitės, mėginiai ir rekomenduojami norminiai dydžiai Analitė Mėginys Norminiai dydžiai Veninio kraujo tyrimas Leukocitai (WBC), x10 9 /l Veninis kraujas 4,4 9,7 (mot.) 3,9 8,8 (vyr.) Eritrocitai (RBC), x10 12 /l, Veninis kraujas 3,9 5,1 (mot.) 4,4 5,6 (vyr.) Hemoglobinas (HBG), g/l Veninis kraujas 119 146 (mot.) 135 169 (vyr.) Biocheminiai tyrimai C reaktyvusis baltymas (CRB), mg/l. Serumas/plazma 0 7,5 Laktatdehidrogenazės (LDH), U/l Serumas/plazma 0 248 Kalcis, μmol/l Serumas/plazma 2,23 2,58 (>3 m. ir suaugę) Kreatininas, μmol/l Serumas/plazma 39 91 (mot.) 57 113 (vyr.) Šlapalas (UREA), mmol/l Serumas/plazma 2,9 7,1 Bendras baltymas, g/l Serumas/plazma 61 79. Serumo baltymų elektroforezė: Albuminas, g/l α1 globulinas, g/l α2 globulino, g/l β1 globulino, g/l γ globulino, g/l Serumas 35 48 1 4 4 11 6 13 6 15 β2-mikroglobulinas (β2m), mg/l. Serumas/plazma 0,85 1,62 Imunoglobulinai: IgM, g/l IgG, g/l IgA, g/l Serumas/plazma 0,4 2,8 7,9 16 0,7 4,4 2.8 Statistinė duomenų analizė Duomenims analizuoti naudota statistinės analizės IBM SPSS Statistics 24 (IBM, JAV) ir Microsoft Excel 2017 (Microsoft corporation, JAV) programos. Kiekybinių duomenų aprašymui ir pateikimui naudota dažnių lentelės, grafikai, duomenų charakteristikos (mediana, apskaičiuotos interkvartilių (IKV) ribos nuo 25-osios procentilės iki 75-osios procentilės). 30
Kokybinių požymių tarpusavio ryšiui nustatyti ir aprašyti skirtumus tarp grupių naudotas Chi kvadratas (χ2 ), jei imtis maža tikslusis Fisher testas. Naudojant Shapiro-Wilks testą, buvo tikrintas duomenų pasiskirstymas pagal Gauss skirstinį. Lyginant kiekybinius kintamuosius, tenkinančius normaliojo pasiskirstymo prielaidą, taikytas T testas. Jei normalumo sąlygos nebuvo tenkinamos, analizei pritaikyti neparametriniai statistiniai kriterijai. Dviem nepriklausomoms grupėms lyginti buvo naudotas Mann-Whitney U testas, kelioms nepriklausomoms grupėms Kruskal Wallis testas. Pasirinktas statistinio reikšmingumo lygmuo (p) α = 0,05, statistiškai reikšmingi rezultatai, kai p<0,05. 31
3.REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS Tiriamųjų imtį sudarė 66 pacientai, iš kurių 41 (62,1 proc.) buvo moterys ir 25 (37,9 proc.) vyrai. Amžiaus ribos nuo 26 iki 83 metų. Moterų ir vyrų dažnis, vertinant grupes pagal amžių reikšmingai nesiskyrė. Moterų imties mediana (Md) 66 metai, interkvartilių (IKV) ribos nuo 25- osios procentilės iki 75-osios procentilės 58,0; 72,5 metų, vyrų imties mediana (Md) 66 metai, interkvartilių (IKV) ribos nuo 25-osios procentilės iki 75-osios procentilės 55,0; 73,5 metų (p=0,643). Iš visų tiriamųjų 47 pacientai (71,2 proc.) buvo gydyti, likusiems 19 pacientų (28,8 proc.) liga buvo diagnozuota naujai. Analizuojant moterų ir vyrų grupių sudėtį pagal gydymą (2 pav.), nustatyta, kad moterų ir vyrų dažnis gydytų ir dar negydomų pacientų grupėse reikšmingai nesiskyrė. 2 pav. Tiriamųjų, sergančių ML, pasiskirstymas pagal gydymą ir lytį Daugiau nei pusei, 68,2 proc. tirtų pacientų diagnozuota trečia mielominės ligos stadija, likusiems tiriamiesiems buvo nustatytos pirma ir antra ligos stadijos: I stadija diagnozuota 12,1 proc. tiriamųjų, II stadija 19,7 proc. tiriamųjų. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal stadiją ir lytį pateikiamas 3 paveiksle. Palyginus moterų ir vyrų pasiskirstymą skirtingose ligos stadijose, pastebėta, kad lyties pasiskirstymas yra panašus visose ML stadijose. Daugiau sergančiųjų buvo moterys, tačiau moterų ir vyrų dažnis skirtingose mielominės ligos stadijų grupėse statistiškai reikšmingai nesiskyrė. 32
3 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal ML ligos stadiją ir lytį Pacientams, sergantiems ML, gali būti taikomi skirtingi gydymo būdai, dažniausiai naudojama įprastinė chemoterapija ar didelių dozių chemoterapijos taikymas, bei autologinė kamieninių kraujo ląstelių (kaulų čiulpų) transplantacija (KKLT). Esant skirtingoms ML stadijoms kinta gydymo parinkimas sergantiesiems, todėl tyrimo metu atliktas gydymo pasiskirstymo tarp skirtingų ligos stadijų įvertinimas (4 pav). Nustatyta, kad didesnei daliai tiriamųjų yra taikomas chemoterapinis gydymas. Iš visų, kuriems nustatyta I ligos stadija 62,5 proc. tiriamųjų taikomas chemoterapinis gydymas ir 37,5 proc. kaulų čiulpų transplantacija. Įvertinus tiriamųjų pogrupį, kuriems buvo nustatyta II ligos stadija, pastebėta, kad didesnei daliai sergančiųjų taikoma kaulų čiulpų transplantacija, nei gydymas chemoterapija (38,4 proc. tiriamųjų taikyta chemoterapija, 61,6 kaulų čiulpų transplantacija). Sergant III ligos stadija 64,4 proc. tiriamųjų gydyti chemoterapija, 35,6 proc. atlikta kaulų čiulpų transplantacija. Pastebėta, kad diagnozavus I ir II stadijas didesnei tiriamųjų daliai taikytas chemoterapinis gydymas, o nustačius II stadiją kaulų čiulpų transplantacija. 33
4 pav. ML gydymo būdo pasiskirstymas esant skirtingoms ligos stadijoms Atsižvelgiant į tai, kad stadijos nustatymas yra vienas iš veiksnių tinkamo gydymo parinkimui, nuspręsta įvertinti kokia stadijų klasifikavimo sistema buvo naudota tiriamųjų mielominės ligos stadijai nustatyti (4 lentelė). Mielominės ligos stadijos buvo nustatomos vertinant pagal dvi skirtingas mielominės ligos stadijų klasifikavimo sistemas Durie-Salmon (DS) ir Tarptautinę stadijų klasifikavimo sistemą (ISS). Naudojant DS sistemą, ML suskirstyta į tris ligos stadijas vertinant pagal tokius klasifikavimo kriterijus, kaip monokloninio baltymo kiekis ir tipas, hemoglobino kiekis kraujyje, kalcio, kreatinino koncentracija kraujo serume, bei kaulų pažeidimo lygis. Naudojantis ISS stadijos klasifikavimo sistema, mielominės ligos stadijos nustatytos vertinant albumino ir β2- mikroglobulino (β2m) koncentraciją kraujo serume. I stadija nustatoma, kai serumo ß2- mikroglobulinas < 3,5 mg/l ir albuminas 3,5 g/100 ml, II stadija yra tarpinė tarp I ir III stadijos, III stadija serumo ß2- mikroglobulinas 5,5 mg/l. Tyrimo metu įvertinome skirtingų ML stadijų klasifikavimo sistemų naudojimą praktikoje ir nustatyta, kad skirtingų ligos stadijų dažnis naudojant DS ir ISS sistemas nesiskyrė (4 lentelė). Svarbu tai, kad pasaulyj yra dažniau naudojama Tarptautinė stadijų klasifikavimo sistema (ISS). Tačiau įvertinus, kokios sistemos naudojamos diagnozuojant mielominės ligos stadijas tiriamųjų tarpe kasdieninėje praktikoje, nustatyta, kad dažniau buvo naudojama DS stadijų klasifikavimo sistema. 59,1 proc. tirtų pacientų ML stadija buvo nustatyta naudojant ML DS sistemą, 36,3 proc. tiriamųjų ligos stadija nustatyta naudojant ISS stadijų klasifikavimo sistemą, o 9,1 proc. visų šių tiriamųjų ML stadija buvo nustatyta taikant abi (ir DS, ir ISS) sistemas. 13,7 proc. tirtų pacientų duomenų apie ML stadiją nebuvo, todėl šio tyrimo metu, atlikus turimų tyrimų rezultatų vertinimą (albumino ir ß2- mikroglobulino), ligos stadiją nustatėme pagal ISS stadijų klasifikavimo sistemą. 34