LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS NEFROLOGIJOS KLINIKA KRAUJAGYSLIŲ KALCIFIKACIJOS PAPLITIMAS TARP GALUTINIU INKSTŲ FUNKCIJOS NEPAKANKAMUMU SERGANČIŲ PACIENTŲ Baigiamasis magistro darbas Darbo autorė: Aida Adomaitienė, MF VIk., 15gr. Darbo vadovė: prof. Inga Arūnė Bumblytė, Nefrologijos klinika Kaunas, 2016 m.
TURINYS 1. TURINYS... 2 2. SANTRAUKA... 3 3. SUMMERY... 5 4. PADĖKA... 6 5. INTERESŲ KONFLIKTAS... 6 6. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS... 6 7. SANTRUMPOS... 7 8. SĄVOKOS... 8 9. ĮVADAS... 9 10. DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI... 11 11. LITERATŪROS APŢVALGA... 13 12. TYRIMO METODIKA IR METODAI... 17 13. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS... 18 14. IŠVADOS... 28 15. LITERATŪROS SĄRAŠAS... 29 2
SANTRAUKA Darbo autorė: Aida Adomaitienė Darbo pavadinimas: Kraujagyslių kalcifikacijos paplitimas tarpgalutiniu inkstų funkcijos nepakankamumu sergančių pacientų. Tyrimo tikslas yranustatyti kraujagyslių kalcifikacijos paplitimąir susijusius veiksnius sergantiems galutiniu inkstų funkcijos nepakankamumu. Iškelti darbo uţdaviniai: ištirti kraujagyslių kalcifikaciją, įvertinti Ca ir P apykaitos sutrikimus ir galimą ryšį su kalcifikacija, nustatyti kraujagyslių kalcifikacijos ryšį su širdies ir kraujagyslių ligų mirtingumo rizika. Metodai: tyrime dalyvavo 95 LSMUL KK hemodializuojami pacientai, sergantys galutiniu inkstų funkcijos nepakankamumu. Sudaryta anketa, rinkti demografiniai, klinikiniai duomenys bei biocheminių tyrimų rezultatai. Kalcifikacija tirta naudojant rentgenologinį tyrimo metodą: atliktos rankų ir dubens rentgenologinės nuotraukos. Tyrimą vertino vienas gydytojas radiologas. Išgyvenamumas vertinamas atliekant Kaplain Meir analize. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant SPSS 20.0 paketą. Tyrimo rezultatai: 77,9 proc. pacientų nustatyta kraujagyslių kalcifikacija. Vidutinis Ca kiekis kraujyje tyrimo metu buvo 2,19±0,20, P - 1,76±0,55. Pacientai pagal kalcifikacijos indeksą suskirstyti į dvi grupes: 1-oji grupė - kalcifikacijos indeksas <3 (maţiau išreikšta kalcifikacija), 2-oji - 3 (išreikšta kalcifikacija). Lyginant Ca koncentraciją tarp grupių, reikšmingo skirtumo nerasta (atitinkamai 1 grupė - 2,2±0,18, 2 grupė - 2,2±0,21; p=0,67). Lyginant P koncentraciją tarp grupių, reikšmingo skirtumo taip pat nerasta (atitinkamai 1 grupė - 1,66±0,55, 2 grupė - 1,83±0,55; p=0,09).pacientams, kuriems rasta kraujagyslių kalcifikacija, statistiškai patikimaididesnė kardiovaskulinių įvykių tikimybė (p=0,019).statistiškai patikimai didesnis mirčių skaičius 2-oje tiriamųjų grupėje (1 grupė 2,6 proc. (n=1), 2 grupė 17,5 proc. (n=10) (p=0,022). Išvados: naudojant rentgenologinį tyrimą kraujagyslių kalcifikacija nustatyta daugiau nei dviems trečdaliams hemodializuojamų pacientų, sergančių galutiniu inkstų funkcijos 3
nepakankamumu. Kraujagyslių kalcifikacija nebuvo susijusi su Ca ir P apykaitos sutrikimais. Pacientams, kuriems išreikšta kalcifikacija (PKKI 3), didesnis kardiovaskulinių įvykių daţnis. Išreikšta kalcifikacija (PKKI 3) buvo susijusi su didesniu mirtingumu. 4
SUMMERY Author: Aida Adomaitienė Title: Vascular calcification in end-stage renal failure patients Purpose: identify vascular calcification prevalence of end-stage renal failure patients, to evaluate its relationship with Ca and P metabolism. Object: to investigate the calcification of blood vessels, to evaluate the Ca phosphate metabolism and the possible relation to calcification, to find vascular calcification association with the cardiovascular mortality risk. Methods: this study involved 95 LSMUL KK hemodialysis patients with end-stage renal failure. In a queastionnaire we collected demographic, clinical data and biochemical results. Calcification was studied using X-ray method. Survival was evaluated by Kaplain Meir analysis. Statistical analysis was performed using SPSS 20.0 package. Results: in 77,9 pct. of patients was found vascular calcification. The average of Ca concentration was 2,19±0,20, P - 1,76±0,55. Patients under the calcification index divided into two groups: 1group calcification index <3 (less calcification), 2 group calcification index 3 (higher calcification). We found that average Ca concentration is not statistically significant between groups (1 group - 2,2±0,18, 2 group - 2,2±0,21; p=0,67). P concentration also wasn`t statistically significant between groups (1 group - 1,66±0,55, 2 group - 1,83±0,55; p=0,09). Patients with vascular calcification was statistically significantly higher probably of cardiovascular events (p=0,019). We found a statistically significant higher number of deaths in the 2 test group: in 1 group was 1 death, in 2 group 10 deaths (p=0,022). Conclusions: using X-ray vascular calcification was found more than two-thirds of hemodialysis patients with end-stage renal failure. Vascular calcification was not associated with Ca and P metabolism. Patients with higher calcification has higher number of cardiovascular events. Higher calcification was associated with increased mortality. 5
PADĖKA Noriu padėkoti LSMUL KK gdytojai nefrologei Vaidai Petrauskienei uţ pagalbą rengiant darbą. INTERESŲ KONFLIKTAS Autoriui interesų konflikto nebuvo. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS Gautas LSMU bioetikos centro leidimas nr. BE-2-9. 6
SANTRUMPOS GIFN galutinis inkstų funkcijos nepakankamumas GFG glomerulų filtracijos greitis HD hemodializuojamas/hemodializė ŠKL širdies ir kraujagyslių ligos AH arterinė hipertenzija ŠN širdies nepakankamumas KSH kairiojo skilvelio hipertrofija MI miokardo infarktas MMI miokardo masės indeksas IF išstūmimo frakcija CD cukrinis diabetas Ca kalcis P fosforas PTH parathormonas CRB C reaktyvinis baltymas Hb hemoglobinas PKKI periferinių kraujagyslių kalcifikacijos indeksas KMI kūno masės indeksas 7
SĄVOKOS Hemodializė - tai gydymo metodas, taikomas siekiant pašalinti susikaupusias kenksmingas medţiagas ir skysčių perteklių iš organizmo. Tai vienas svarbiausių gydymo būdų esant galutinės stadijos inkstų nepakankamumui. Paprastai hemodializė (kraujo išvalymas) taikoma tuomet, kai prarandama apie 90 proc. normalios inkstų funkcijos. Galutinis inkstų funkcijos nepakankamumas tai būklė, kai negrįţtamai sumaţėja glomerulų filtracijos greitis. Tai daugelio inkstų ligų pasėkmė kai prasideda inkstų fibrozė (randėjimas) ir išnyksta funkcionuojantys nefronai. Inkstai nesugeba pašalinti iš organizmo toksinių medţiagų, vandens pertekliaus, nesintetina tokių reikalingų medţiagų, kaip vitaminas D, eritropoetinas, kuris svarbus raudonųjų kraujo kūnelių (eritrocitų) susidarymui. Kraujagyslių kalcifikacija tai laipsniškas kalcio kaupimasis kūno audinių srityse dėl sutrikusios Ca bei P apykaitos. Kraujagyslių kalcifikacija atsiranda vidiniame ir viduriniame kraujagyslių dangaluose dėl ko sumaţėja kraujagyslių elsatingumas. 8
ĮVADAS Visame pasaulyje daugėja hemodializuojamų pacientų (HD), sergančių galutiniu inkstų funkcijos nepakankamumu (GIFN) [1, 2]. Galutinis inkstų funkcijos nepakankamumas tai inkstų funkcijos sutrikimas, kai glomerulų filtracijos greitis (GFG) yra labai sumaţėjęs (<15 ml/min.) [3]. Širdies ir kraujagyslių ligos (ŠKL) yra pagrindinė hemodializuojamų pacientų mirties prieţastis [4]. Nustatyta, kad galutiniu inkstų funkcijos nepakankamumu sergantiems dializuojamiems pacientams ŠKL mirtingumo rizika yra didesnė nuo 10 iki 20 kartų nei tiems, kurių inkstų funkcija nesutrikusi [5]. Inkstų funkcijos nepakankamumą daţniausiai lydi kalcio (Ca) ir fosforo (P) apykaitos sutrikimai. Jau pradinių lėtinio inkstų funkcijos nepakankamumo stadijų metu vystosi šių mineralų disbalansas: padidėja fibroblastų augimo faktoriaus-23 (FGF23), kuris slopina 1-α hidroksilazę ir1,25-dihidroksivitamino D (kalcitriolio) sintezę.dėl sumaţėjusios kalcitriolio koncentracijos ţarnyne sumaţėja Ca absorbcija ir bendras Ca kiekis, ko pasekoje padidėja PTH kiekis. PTH koncentracijos padidėjimas stimuliuoja Ca ir P išsiskyrimą iš kaulų, didina fosfatų išsiskyrimą inkstuose [6]. Išskiriami du pagrindiniai kraujagyslių kalcifikacijos tipai HD pacientams: aterosklerozė, kurios metu vyksta vidinio (intimos) kraujagyslių dangalo kalcifikacija bei vidurinio (medios), kuri susijusi su mineralinių medţiagų apykaita [6]. Įrodyta, jog vidurinio kraujagyslių dangalo kalcifikacija yra aktyvus ląstelinis procesas, kuris panašus į kaulų formavimąsi. Kraujagyslių raumeninės ląstelės gali diferencijuoti į osteoblastus [5]. Sergant GIFN kalcifikacija gali apimti netgi vainikines arterijas. Kraujagyslių kalcifikaciją HD pacientams yra svarbu tirti todėl, kad ji prisideda prie širdies ir kraujagyslių ligų atsiradimo bei didina mirtingumą. Kraujagyslių kalcifikacijos nustatymui gali būti naudojami keli tyrimo metodai: kompiuterinė tomografija, rentgenologinis tyrimas, elektronų transmisijos mikroskopija ir kiti [7]. Remiantis KDOQI klinikinėmis praktinėmis rekomendacijomis [8], kraujagyslių kalcifikaciją galima tirti paprastu ir lengvai prieinamu rentgenologiniu tyrimo metodu, kuris ir naudojamas Lietuvoje. 9
Daugiausia duomenų apie Ca ir P apykaitos sutrikimų ryšį su kraujagyslių kalcifikacija aptaria Shanahan ir bendraautoriai [9], Wu ir bendraautoriai [10], London ir bendraautoriai [11]. Mokslininkai toliau diskutuoja, sprendţia įvairius klausimusir nėra vieningos nuomonės kokiu metodu geriau tirti kalcifikaciją: kompiuterine tomografija, rentgenologiniu tyrimu. Šiame tyrime HD pacientams, kurie serga GIFN, buvo atliktas kraujagyslių kalcifikacijos tyrimas, vertinamas kraujagyslių kalcifikacijos indeksas, kalcifikacija plaštakose, dubenyje bei bendras kalcifikacijos indeksas, vertinamas išgyvenamumas, esant kraujagyslių kalcifikacijai. 10
DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI Darbo autorė: Aida Adomaitienė Darbo pavadinimas: Kraujagyslių kalcifikacijos paplitimas tarp galutiniu inkstų funkcijos nepakankamumu sergančių pacientų Tyrimo tikslas: nustatyti kraujagyslių kalcifikacijos paplitimą ir susijusius veiksnius sergantiems galutiniu inkstų funkcijos nepakankamumu. Uždaviniai: 1. Nustatyti kraujagyslių kalcifikaciją naudojant neinvazinį rentgenologinį tyrimą. 2. Įvertinti Ca ir P apykaitos sutrikimus ir galimą ryšį su kraujagyslių kalcifikacija. 3. Nustatyti kraujagyslių kalcifikacijos ryšį su širdies ir kraujagyslių ligoms. 4. Įvertinti kraujagyslių kalcifikacijos ryšį suišgyvenamumu atliekant Kaplain Meir analizę. Metodai: į tyrimą įtraukti LSMUL KK galutiniu inkstų funkcijos nepakankamumu sergantys dializuojami pacientai. Iš viso tyrime dalyvavo 95 pacientai. Sudaryta anketa, į kurią buvo renkami duomenys apie pacientų demografinius rodiklius (amţių, lytį, gretutines ligas (CD, AH), ūgį, svorį, KMI), galutinį inkstų funkcijos nepakankamumą sukėlusią prieţastį, hemodializių trukmę bei dozę, kraujagyslių kalcifikaciją, biocheminius kraujo rodiklius, kardiovaskulines ligas, širdies echoskopiją, vartojamus antihipertenzinius vaistus, išeitis. Kalcifikacijai nustatyti buvo naudojamas rentgenologinis tyrimo metodas. Pacientams atliktos rankų ir dubens rentgenogramos. Tyrimą vertino vienas gydytojas radiologas.kalcifikacija kiekvienoje atskiroje srityje buvo laikoma 1, o jos nebuvimas 0. Galutinis rezultatas buvo gautas sudėjus visus gautus balus. Galimas balų intervalas nuo 0 iki 8 (8 daugiausiai). Aprašomoji ir lyginamoji statistinė duomenų analizė atlikta naudojant SPSS 20.0 paketą. Skaičiuotos vidutinės (x±sd) dydţių reikšmės. Laboratorinių tyrimų skirtumai tarp lyginamųjų grupių nustatyti, taikant Stjudento (t) kriterijų. Skirtumas tarp kokybinių dydţių vertintas, remiantis Fišerio testu. Išgyvenamumas vertinamas atliekant Kaplain Meir analize. Rezultatai laikyti statistiškai patikimais, kai patikimumo koeficientas p<0,05. 11
Tyrimo dalyviai: į tyrimą įtraukti 2013 2014 m. LSMUL KK galutiniu inkstų funkcijos nepakankamumu sergantys dializuojami pacientai. Tyrimo rezultatai: Kalcifikacijos tyrimas atliktas 95 pacientams.iš jų 56,8 proc. (n=54)vyrų ir 43,2 proc. (n=41)moterų. Amţiaus vidurkis 63,14±15,85 (intervalas 25 88 metai). Sergantieji cukriniu diabetu sudarė 20 proc. (n=19), iš jų I tipo CD 42,1 proc., II tipo CD 57,9 proc. Vidutinis KMI 25,05±5,01 kg/m 2 (intervalas 15,1 42,9). Pagrindinės ligos, kurios sukėlė GIFN: diabetinė nefropatija 18,9 proc. (n=18), lėtinis glomerulonefritas 18,9 proc. (n=18), hipertenzinė nefropatija 16,8 proc. (n=16), lėtinis kalkuliozinis pielonefritas 15,8 proc. (n=15), inkstų policistozė 7,4 proc. (n=7), lėtinis intersticinis nefritas 10,5 proc. (n=10), inkstų amiloidozė 2,1 proc. (n=2), kitos 9,5 proc. (n=9).didţiajai daliai pacientų (77,9 proc.) nustatyta kraujagyslių kalcifikacija. Vidutinis Ca kiekis kraujyje tyrimo metu nustatytas 2,19±0,20, jonizuoto Ca - 1,02±0,10, P - 1,76±0,55. Pacientai pagal kalcifikacijos indeksą suskirstyti į dvi grupes: 1-oji grupė kalcifikacijos indeksas <3 (maţiau išreikšta kalcifikacija), 2-oji grupė - 3 (išreikšta kalcifikacija). Pirmąjai grupeipriklauso 38 pacientai (40 proc.), antrąjai 57 pacientai (60 proc.). Atliktas grupių palyginimas. Lyginant Ca koncentraciją tarp grupių, reikšmingo skirtumo nerasta (atitinkamai 1 grupė - 2,2±0,18, 2 grupė - 2,2±0,21; p=0,67). Lyginant P koncentraciją tarp grupių, reikšmingo skirtumo taip pat nerasta (atitinkamai 1 grupė - 1,66±0,55, 2 grupė - 1,83±0,55; p=0,09).demografiniai rodikliai, kardiovaskulinės rizikos veiksniai tarp grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05). Lyginant širdies echoskopijos duomenis, statistiškai reikšmingo patikimumo nerasta. Rastas statistiškai patikimai didesnis mirčių skaičius 2-oje tiriamųjų grupėje (1 grupė 2,6 proc. (n=1), 2 grupė 17,5 proc. (n=10)) (p=0,022). Pacientams, kuriems rasta kraujagyslių kalcifikacija, statistiškai patikimai didesnė kardiovaskulinių įvykių tikimybė (p=0,019). Išvados: 1. Naudojant rentgenologinį tyrimą kraujagyslių kalcifikacija nustatyta daugiau nei dviems trečdaliamshemodializuojamų pacientų, sergančių galutiniu inkstų funkcijos nepakankamumu. 2. Kraujagyslių kalcifikacija nebuvo susijusi su Ca ir P apykaitos sutrikimais. 3. Pacientams, kuriems išreikšta kalcifikacija (PKKI 3), didesnis kardiovaskulinių įvykių daţnis. 4. Išreikšta kalcifikacija (PKKI 3) buvo susijusi su didesniu mirtingumu. 12
LITERATŪROS APŢVALGA Lietuvoje, kaip ir visame pasaulyje, nuolat daugėja hemodializuojamų pacientų, sergančių inkstų funkcijos nepakankamumu, kuriųgydymui reikalinga pakaitinė inkstų terapija.nors pacientų išgyvenamumas pagerėjo, mirštamumas vis tiek išlieka gana didelis [1,2]. Pastaraisiais metais vis daugiau dėmėsio skiriama dializuojamų pacientų prieţiūrai: hemodializės kokybei, arterinės hipertenzijos, Ca bei P apykaitos kontrolei, širdies ir kraujagyslių kalcifikacijos nustatymui, širdies ir kraujagyslių ligų rizikos nustatymui bei gydymui [2]. Ca ir P apykaitos sutrikimų nustatoma labai dideliam hemodializuojamų pacientų skaičiui visame pasaulyje [2, 8, 13]. Jų randama net ir tarp jaunų hemodializuojamų pacientų. Shanahan ir autoriai teigia, kad padidėjęs serumo forsforo kiekis daugiau nei 5,5 mg/dl, pripaţintas svarbiu rizikos veiksniu širdies ir kraujagyslių ligoms bei turi įtakos padidėjusiam mirtingumui galutiniu inkstų funkcijos nepakankamumu sergantiems pacientams [9]. Galutinio inkstų funkcijos nepakankamumo paplitimas bendrojoje populiacijoje Europoje, Amerikoje, Azijoje, Australijoje bei kitose šalyse 7,2 proc. (>30 metų amţiaus) ir 23,4-35,8 proc. vyresnio amţiaus ţmonėms (>64 metų amţiaus) [1]. Epidemiologiniai tyrimai pasaulyje parodė, kad širdies ir kraujagyslių ligos sudaro beveik 44,2-51,0 proc. bendrojo mirtingumo tarp dializuojamų pacientų [1]. Lietuvoje atliktas tyrimas [14], kuriame buvo renkami hemodialize gydomų pacientų išgyvenamumo duomenys. Tiriamuoju laikotarpiu mirusių pacientų daţniausia mirties prieţastimi nustatyta širdies ir kraujagyslių ligos, kurios sudarė 32,3 proc. visų prieţasčių. GIFN sergantiems pacientams didesnę įtaką nei sveikiemsdaro įprasti rizikos faktoriai tokie, kaip arterinė hipertenzija, cukrinis diabetas, nutukimas, lipidų apykaitos sutrikimai, tabako vartojimas. Tačiau ryšys tarp įprastų rizikos faktorių ir kardiovaskulinių įvykių tarp ţmonių, sergančių GIFN daţnai skiriasi nuo bendros populiacijos [15]. Kardiovaskulinių įvykių, tokių, kaip insultas, išeminė širdies liga, miokardo infarktas, širdies nepakankamumas, periferinių kraujagyslių ligos, tikimybė yra didesnė pacientams, sergantiems inkstų nepakankamumu [16]. Tyrimai parodė, kad inkstų nepakankamumas yra nepriklausomas rizikos veiksnys pasireikšti kardiovaskuliniams įvykiams, ko pasekoje didėja mirtingumas ir mirštamumas [17]. Didelė ŠKL rizika nepriklauso vien tik nuo tradicinių rizikos faktorių. 13
Kraujagyslių kalcifikacija yra vienas pagrindinių veiksnių, susijusių su mirtingumu dėl ŠKL galutinės stadijos inkstų nepakankamumu sergantiems hemodializuojamiems pacientams [11]. Tai yra patologinis procesas, dėl kurio arterijos praranda elastingumą ir sustorėja. Elastinių skaidulų degeneracija yra susijusi su padidėjusiu kolageno skaidulų pluoštu ir kalcio nuosėdomis [11]. Pacientams, serganties GIFN, kraujagyslių struktūriniai ir funkciniai pakitimai pasiţymi greitesniu senėjimu, polinkiu atsirasti patologiniams pakitimams. Priešlaikiniai kraujagyslių pakitimai ir sustandėjimas yra laikomi lėtinės inkstų ligos progresavimu ir galutinės stadijos inkstų liga [11]. Kalcio nusėdimas kraujagyslių sienelėse yra priskiriamas fiziologiniams senėjimo reiškiniams, tačiau pacientams, sergantiems GIFN, šis procesas prasideda ir progresuoja greičiau [18].Išskiriami du pagrindiniai kraujagyslių kalcifikacijos tipai HD pacientams (1 pav.) [19]: vidinio (intimos) ir vidurinio (medios) arterijų dangalo paţeidimai.dauguma autorių [20] kraujagyslių kalcifikaciją sieja kaip bendrą tiek vidinio, tiek vidurinio arterijų dangalų kalcifikaciją, tačiau tarp jų yra skirtumai. 1 pav. Vidinio (intimos) ir vidurinio (medios) kraujagyslių sluoksnių kalcifikacija Vidinio arterijų dangalo kalcifikacija priklauso nuo įprastinių rizikos veiksnių ir rodo, jog yra paţengusi aterosklerozė su aterosklerotinių plokštelių vystymusi bei arterijų spindţio siaurėjimu. Vidurinio arterijų dangalo kalkėjimas, skatina arterijų standumą, kairiojo skilvelio 14
hipertrofiją, širdies ir kraujagyslių sutrikimus [3, 21]. Šis tipas daţnai nustatomas GIFN sergantiems pacientams ir yra susijęs su mineralinių medţiagų metabolizmo sutrikimu [4, 22]. Hiperfosfatemija ir didelis kalcio fosfatų kiekis taip pat skatina mineralų nusėdimą kraujagyslėse [23]. Fosforo kiekis turi didelę įtakąkraujagyslių kalcifikacijai pacientams, serganties galutiniu inkstų funkcijos nepakankamumu. Jis veikia tiesiogiai per kraujagyslių lygiųjų raumenų ląsteles, skatindamas kalcifikaciją tarpląsteliniame tarpe aplink lygiųjų raumenų ląsteles. P veikia fenotipinius šių ląstelių pakitimus: skatina jas virsti į osteochondrocitus. Kai lygiųjų raumenų ląstelės pakinta, padidėja transkripcijosn baltymų, kurie dalyvauja mineralizacijoje ir kaulų formavimesi [24]. Palit ir bendraautoriai [24] teigia, kad svarbiausi veiksniai, kurie reguliuoja mineralinių medţiagų apykaitą, yra kalcis, fosforas, prieskydinių liaukų hormonas (PTH), vitaminas D ir fibroblastų augimo faktorius-23. FGF 23 kiekis anksti padidėja esant lėtinei inkstų ligai, dėl to slopinama 1-alfa hidroksilazė ir maţėja 1,25-dihidroksivitamino D (kalcitriolio) sintezė. Dėl sumaţėjusio kalcitriolio kiekio, sumaţėja Ca absorbcija ţarnyne ir bendras Ca kiekis, ko pasekoje didėja PTH koncentracija. Tai vadinama antriniu hiperparatiroidizmu. Padidėjęs PTH kiekis skatina Ca ir P išsiskyrimą iš kaulų ir taip didėja fosfatų išsiskyrimas inkstuose. Padidėjęs Ca, P, FGF 23 kiekis siejamas su kraujagyslių kalcifikacija lėtine inkstų liga sergantiems pacientams [24]. Tačiau yra ir prieštaringų nuomonių. Scialla [25] ir bendrautoriai teigia, jog FGF 23 nėra susijęs su arterijų kalcifikacija hemodializuojamiems pacientams. Jie atliko tyrimą, kurio metu nagrinėjo FGF 23 ryšį su kraujagyslių kalcifikacija. Tyrime teigiama kad FGF 23 reguliuoja fosfatų pusiausvyrą, skatina kairiojo skilvelio hipertrofiją, tačiau didesnis FGF 23 kiekis yra nepriklausomai susijęs su didesne širdies ir kraujagyslių ligų rizika, o duomenų uţ arterijų kalcifikaciją nerado. Kairiojo skilvelio hipertrofija yra daţna tarp GIFN sergančiųjų. Patologiniai pokyčiai miokarde prisideda prie staigios mirties esant galutiniam inkstų funkcijos nepakankamumui. KSH nustatoma 68-89% HD pacientų ir daţnai progresuoja. Atlikta didelė studija, remiantis Jungtinių Amerikos Valstijų gyventojų duomenimis, kurios metu nustatyta, kad ŠN daţnis buvo 3 kartus didesnis asmenims, kurių GFG <60 ml/min/1,73 m 2, palyginti su kontroline grupe, kurios GFG 90 ml/min/1,73 m 2. Išgyvenamumo mediana HD pacientams su ŠN buvo 36 mėnesiai, priešingai 62 mėnesiai pacientams, kuriems dializių pradţioje ŠN nebuvo. 15
Daugiau nei 80% pacientų su GIFN ir taip pat diagnozuotu ŠN mirties tikimybė yra per tris metus nuo diagnozės nustatymo [23]. Kairiojo skilvelio sistolinė disfunkcija daţniausiai vertinama echokardiografijos metu nustačius išstūmimo frakciją [26]. Tai plačiausiai naudojamas prognostinis ţymuo sergantiems širdies nepakankamumu. Studijos parodė [26], jog maţdaug trečdaliui pacientų, sergančių terminaliniu inkstų funkcijos nepakankamumu, yra kairiojo skilvelio sistolinė disfunkcija. Daugumos atliktų tyrimų duomenimis [27] teigiama, kad arterijų vidurinio sluoksnio kalcifikacija padidina arterijų standumą ir skilvelio pokrūvį. Padidėjęs arterijų standumas siejamas su padidėjusiu arteriniu spaudimu. Taip pat nurodoma, jog didesnis sistolinis spaudimas, maţesnis diastolinis spaudimas prisideda prie didesnės kardiovaskulinių įvykių tikimybės [27]. Klinikinė kraujagyslių dangalų kalcifikacijos diagnostika praktiškai neįmanoma be papildomų tyrimų. Neinvaziniai vizualiniai tyrimo metodai yra auksinis standartas nustatant kraujagyslių kalcifikaciją [20]. Ilgą laiką kalcifikaciją tirti buvo siūloma brangiais metodais, tokiais, kaip kompiuterinė tomografija, bet praktikoje buvo pritaikytas pigus ir lengvai prieinamas rentgenologinis tyrimas, kuris turi didelę reikšmę diagnozuojant tiek bendrą pacientų mirtingumą, tiek kardiovaskulinių ligų riziką. Kauppilair bendraautoriai [28] sukūrė pilvo srities kalcifikacijos sunkumo vertinimo sistemą, pagal kurią kalcifikacija skaičiuojama nuo 0 iki 3, atskirai uţpakalinėje ir priekinėje sienoje kiekviename stuburo segmente nuo pirmo iki ketvirto juosmens slankstelio. Adragao ir bendraautoriai [4] pasiūlė dar vieną vertinimo sistemą, klubo ir šlaunies arterijų ir rankų radialinėms bei pirštų arterijoms vertinti. Dubens ir rankų nuotraukos vertinamos nuo 0 iki 8 (8 daugiausiai), priklausomai nuo to, ar kalcifikacija yra, ar ne. 1 balas skiriamas, esant kalcifikacijai, 0 balų kai kalcifikacijos nėra. Sudedami visi balai ir gaunamas bendras kalcifikacijos indeksas. Šie vertinimo metodai yra paprasti ir lengvai prieinami bei gali būti naudojami širdies ir kraujagyslių ligų rizikos nustatymui. 16
TYRIMO METODIKA IR METODAI Tyrimo objektas Į tyrimą įtraukti 2013 2014 m. LSMUL KK galutiniu inkstų funkcijos nepakankamumu sergantys dializuojami pacientai. Iš viso tyrime dalyvavo 95 pacientai. Tyrimo metodika Šiam tyrimui buvo sudaryta anketa, į kurią buvo renkami duomenys apie pacientų demografinius rodiklius (amţių, lytį, gretutines ligas (CD, AH), ūgį, svorį, KMI), galutinį inkstų funkcijos nepakankamumą sukėlusią prieţastį, hemodializių trukmę bei dozę, kraujagyslių kalcifikaciją, biocheminius kraujo rodiklius, kardiovaskulines ligas, širdies echoskopiją, vartojamus antihipertenzinius vaistus, išeitis. Kraujo mėginiai buvo imami prieš atliekant kraujagyslių kalcifikacijos tyrimą ir po jo. Tirtos šių medţiagų koncentracijos: kalcio, jonizuoto kalcio, fosfato, parathormono, šarminės fosfatazės, hemoglobino, C reaktyvinio baltymo, albumino, bendro cholesterolio. Kraujagyslių kalcifikacijai nustatyti buvo naudojamas rentgenologinis tyrimo metodas. Pacientams atliktos rankų bei dubens rentgenologinės nuotraukos. Tyrimą vertino vienas gydytojas radiologas. Kalcifikacija kiekvienoje atskiroje srityje buvo laikoma 1, o jos nebuvimas 0. Galutinis rezultatas buvo gautas sudėjus visus gautus balus. Galimas balų intervalas nuo 0 iki 8 (8 daugiausiai). Kalcifikacija buvo vertinama klubų, šlaunų, plaštakų kraujagyslėse. Pacientai pagal kalcifikacijos indeksą suskirstyti į dvi grupes: 1 grupė PKKI <3 (maţiau išreikštakalcifikacija), 2 grupė PKKI 3 (išreikšta kalcifikacija). Statistinė duomenų analizė Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant SPSS 20.0 paketą. Skaičiuotos vidutinės (x±sd) dydţių reikšmės. Laboratorinių tyrimų kiekių skirtumai tarp lyginamųjų grupių nustatyti, taikant Stjudento (t) kriterijų. Skirtumas tarp kokybinių dydţių vertintas, remiantis Fišerio testu.išgyvenamumas vertinamas atliekant Kaplain Meir analize. Pasirinktas reikšmingumo lygmuo p 0,05. 17
REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS Kraujagyslių kalcifikacija nustatyta 77,9 proc. (n=74) pacientų. Tyrime dalyvavo 95 respondentai. Iš jų 56,8 proc. (n=54) vyrų ir 43,2 proc. (n=41) moterų. Tiriamųjų amţiaus vidurkis 63,14±15,85 (intervalas 25 88 metai). Sergantieji cukriniu diabetu sudarė 20 proc. (n=19), iš jų I tipo CD 42,1 proc. (n=8), II tipo CD 57,9 proc. (n=11). Buvo matuojamas ūgis, svoris bei apskaičiuotas kūno masės indeksas (KMI), kuris vidutiniškai 25,05±5,01 kg/m 2 (intervalas 15,1 42,9). Remiantis pagal panašią metodikąatlikto tyrimo duomenimis [4], pacientų demografiniai rodikliai beveik nesiskyrė: 61 proc. vyrų, 39 proc. moterų, sergantys CD sudarė 20,3 proc., amţiaus vidurkis 62±14 (intervalas 24 91 metai). Išskirtos pagrindinės galutinį inkstų funkcijos nepakankamumą pacientams sukėlusios prieţastys (1 lentelė). Nustatėme, kad tyrime dalyvavusiems pacientams, galutinį inkstų funkcijos nepakankamumą daţniausiai sukėlė diabetinė nefropatija 18,9 proc. (n=18) bei lėtinis glomerulonefritas 18,9 proc. (n=18), kitos hipertenzinė nefropatija 16,8 proc. (n=16), lėtinis kalkuliozinis pielonefritas 15,8 proc. (n=15), inkstų policistozė 7,4 proc. (n=7), lėtinis intersticinis nefritas 10,5 proc. (n=10), inkstų amiloidozė 2,1 proc. (n=2) bei kitos 9,5 proc. (n=9). 1 lentelė. Galutinio inkstų funkcijos nepakankamumo priežastys Priežastys Pacientų skaičius (n) Pacientų (proc.) Diabetinė 18 18,9 nefropatija Lėtinis 18 18,9 glomerulonefritas Hipertenzinė 16 16,8 nefropatija Lėtinis 15 15,8 kalkuliozinis pielonefritas Inkstų policistozė 7 7,4 Lėtinis intersticinis 10 10,5 nefritas Inkstų amiloidozė 2 2,1 skaičius 18
Kitos 9 9,5 Hemodializės trukmės ir daţnio standartas, priimtas pasaulyje, yra 12 val. per savaitę [29]. Šiame tyrime atliktas HD trukmės vertinimas, tiriamieji suskirstyti į dvi grupes: HD trukmė <12 mėnesių ir HD trukmė >12 mėnesių. Vidutinė HD trukmė per savaitę 12,63±9,6 val. Tiek pradedant hemodializes, tiek atliekant kalcifikacijos tyrimą, pacientų P koncentracija kraujyje yra šiek tiek padidėjusi, tačiau Ca kiekis normalus. Matomas neţenklus PTH kiekio padidėjimas, kuris, remiantis literatūros duomenimis [24], būdingas galutiniu inkstų funkcijos nepakankamumu sergantiems pacientams, gali būti siejamas su antriniu hiperparatiroidizmu. Pagal literatūros duomenis [7], PTH gali būti siejamas su kraujagyslių kalcifikacija HD pacientams labiau išreikšta kalcifikacija susijusi su sumaţėjusiu PTH kiekiu. Remiantis mūsų tyrimo duomenimis (5 lentelė), PTH koncentracija tarp pacientų su maţiau išreikšta ir išreikšta kalcifikacija statistiškai reikšmingai nesiskyrė, PTH kiekis nesusijęs su kraujagyslių kalcifikacija (p=0,14). 2 lentelė. Tiriamųjų grupės (n=95) biocheminiai rodikliai Biocheminiai Pradedant HD Kalcifikacijos p rodikliai tyrimo metu Ca kiekis kraujyje (mmol/l) 2,08±0,23 2,19±0,20 0,66 Ca jon kiekis 0,99±0,14 1,02±0,10 0,67 kraujyje (mmol/l) P kiekis kraujyje 1,66±0,59 1,76±0,55 0,2 (mmol/l) PTH kiekis kraujyje 42,14±33,22 46,84±40,42 0,14 (pmol/l) ŠF kiekis kraujyje 99,06±99,02 94,47±142,62 0,2 (IU/l) Kt/V 1,27±0,30 1,43±0,26 0,49 Hb kiekis kraujyje (g/l) 90,90±15,14 110,16±13,33 0,7 CRB kiekis 18,51±45,67 10,59±19,66 0,09 kraujyje (g/l) Albumino kiekis 33,43±5,72 35,09±3,62 0,22 kraujyje (g/l) 19
Bendro cholesterolio kiekis kraujyje (mmol/l) 4,96±1,46 5,0±1,36 0,64 Pacientams buvo atliktas kraujagyslių kalcifikacijos tyrimas, skaičiuojamas bendras kalcifikacijos indeksas (3 lentelė).iš visų tiriamųjų maţiausias kalcifikacijos indekso balas 0 buvo 22,1 proc. (n=21) pacientų, o didţiausias 8 15,8 proc. (n=15) pacientų. Daugiau nei dviems trečdaliams tiramųjų nustatyta kraujagyslių kalcifikacija. 3 lentelė. Tiriamųjų hemodializuojamų pacientų (n=95) pasiskirstymas pagal kalcifikacijos indekso rodiklius Kalcifikacijos indeksas Dažnis 0 22,1proc. (n=21) 1 11,6 proc. (n=11) 2 6,3 proc. (n=6) 3 5,3 proc. (n=5) 4 11,6 proc. (n=11) 5 5,3 proc. (n=5) 6 16,8 proc. (n=16) 7 5,3 proc. (n=5) 8 15,8 proc. (n=15) Lyginant gautus kraujagyslių kalcifikacijos duomenis su uţsienyje atliktu tyrimu [4], kalcifikacijos indekso balai pasiskirstė šiek tiek kitaip: 0 25,2 proc., 1 6,5 proc., 2 15,4 proc., 3 1,6 proc., 4 20,3 proc., 5 6,5 proc., 6 21,1 proc., 7 0 proc., 8 3,3 proc. Šiame tyrime pacientai pagal kalcifikacijos indeksą suskirstyti į dvi grupes: 1-oji grupė kalcifikacijos indeksas <3 (maţiau išreikšta kalcifikacija), 2-oji grupė - 3 (išreikšta kalcifikacija). Pirmąją grupę sudaro 40 proc. pacientų (n=38), antrąją 60 proc. pacientų (n=57). 20
Atliktas šių grupių palyginimas. Demografiniai ir klinikiniai rodikliai, įprasti rizikos veiksniai tarp grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė p>0,05 (4 lentelė). Remiantis literatūros duomenimis [4, 5, 15], demografiniai ir klinikiniai rodikliai (lytis, amţius, kūno masės indeksas, sergamumas cukriniu diabetu, arterine hipertenzija) nesiskiria. 4 lentelė. Demografinių ir klinikinių duomenų palyginimas pagal kalcifikacijos indeksą (1 grupė kalcifikacijos indeksas <3, 2 grupė kalcifikacijos indeksas 3) Rodikliai 1 grupė n=38 2 grupė n=57 Lytis 57,9 proc. (n=22) vyrų 42,1 proc. (n=16) moterų 56,1 proc. (n=32) vyrų 43,9 proc. (n=25) moterų Amţius 56,6±15,63 67,5±14,54 Kūno masės indeksas 24,4±4,75 25,5±5,17 Cukrinis diabetas 7,9 proc 28,1 Arterinė hipertenzija 45,9 proc. (n=17) 63,2 proc. (n=36) pirminė pirminė 48,6 proc. (n=21) antrinė 28,1 proc. (n=21) antrinė Atlikus biocheminių tyrimų palyginimą tarp grupių pagal kalcifikacijos indeksą, statistiškai reikšmingo patikimumo nerasta p>0,05 (5 lentelė). Adragao ir bendraautoriai [4] savo atliktame tyrime nerado, jog Ca kiekis būtų susijęs su kraujagyslių kalcifikacija (p=0,03). Šiame tyrime taip pat nematome Ca ar P ryšio su kraujagyslių kalcifikacija: lyginant Ca koncentraciją tarp grupių, reikšmingo skirtumo nerasta (atitinkamai 1 grupė - 2,2±0,18, 2 grupė - 2,2±0,21 (p=0,67). Lyginant P koncentraciją tarp grupių, reikšmingo skirtumo taip pat nerasta (atitinkamai 1 grupė - 1,66±0,55, 2 grupė - 1,83±0,55 (p=0,09) (5 lentelė). Tarp abiejų grupių matomas neţymus CRB bei PTH koncentracijos padidėjimas, tačiau rodikliai statistiškai nepatikimi (p>0.05). Iš tyrimo rezultatų matome sumaţėjusią Hb koncentraciją, kuri daţnai pasitaiko tarp hemodializuojamų galutiniu inkstų funkcijos nepakankamumu sergančių pacientų [5]. 5 lentelė. Biocheminių tyrimų palyginimas tarp grupių pagal kalcifikacijos indeksą Biocheminiai rodikliai PKKI <3 PKKI 3 p 21
n=38 n=57 Ca prieš PIT 2,07±0,24 2,09±0,21 0,66 Ca paskutinis tirtas 2,2±0,18 2,2±0,21 0,67 Ca jon prieš PIT 0,99±0,19 0,98±0,1 0,33 Ca jon paskutinis tirtas 1,04±0,11 1,01±0,09 0,28 P prieš PIT 1,57±0,61 1,72±0,57 0,1 P paskutinis tirtas 1,66±0,55 1,83±0,55 0,09 PTH prieš PIT 39,57±35,06 43,86±32,13 0,54 PTH paskutinis tirtas 44,74±36,62 48,24±43,03 0,68 ŠF prieš PIT 83,32±55,44 109,56±119,19 0,21 ŠF paskutinis tirtas 76,78±34,05 106,26±181,72 0,33 Kt/V prieš PIT 1,29±0,27 1,25±0,31 0,04 Kt/V paskutinis tirtas 1,51±0,26 1,38±0,25 0,04 Hb prieš PIT 91,55±16,25 90,46±14,5 0,73 Hb paskutinis tirtas 111,1±13,74 109,56±13,14 0,6 CRB prieš PIT 8,78±17,77 25,11±56,62 0,09 CRB paskutinis tirtas 7,14±11,7 12,83±23,26 0,17 Albuminas prieš PIT 34,32±5,44 32,84±5,87 0,22 Albuminas paskutinis 35,55±3,69 34,78±3,58 0,31 tirtas Bendras cholesterolis 5,05±1,25 4,9±1,59 0,64 prieš PIT Bendras cholesterolis 5,09±1,39 4,94±1,35 0,61 paskutinis tirtas Kardiovaskulinės ligos iki kalcifikacijos tyrimo buvo nustatytos 54,7 proc. (n=52) tiriamųjų (6 lentelė). Daţniausia iš jų krūtinės angina, kuri sudarė 50 proc. (n=26) visų tiriamųjų, po jos miokardo infarktas 21,1 proc. (n=11), koronarinių arterijų susiaurėjimas 21,1 proc. (n=11). Rečiau nustatytas hemoraginis insultas 5,8 proc. (n=3) ir išeminis insultas 2 proc. (n=1). 6 lentelė. Kardiovaskulinės ligos nustatytos iki kalcifikacijos tyrimo Kardiovaskulinės ligos Hemoraginis insultas Išeminis insultas Dažnis 5,8 proc. (n=3) 2 proc. (n=1) 22
Miokardo infarktas Krūtinės angina Koronarinių arterijų susiaurėjimas 21,1 proc. (n=11) 50 proc. (n=26) 21,1 (n=11) Prieš atliekant kalcifikacijos tyrimą, kardiovaskulinėmis ligomis 1-oje grupėje sirgo 42,1 proc. (n=16), 2-oje grupėje 38,6 proc. (n=22) pacientų. Atliktas kardiovaskulinių ligų palyginimas tarp grupių, pavaizduotas 7 lentelėje, tačiau sergamumas kardiovaskulinėmis ligomis tarp tiriamųjų statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05). 7 lentelė. Kardiovaskulinių ligų dažnis tarp tiriamųjų grupiųpagal kalcifikacijos indeksą (prieš kalcifikacijos tyrimą) Kardiovaskulinės ligos PKKI <3 PKKI 3 p n=38 n=57 Hemoraginis insultas 0 proc. 5,3 proc. 0,15 Išeminis insultas 0 proc. 1,8 proc. 0,41 Miokardo infarktas 13,2 proc. 10,5 proc. 0,7 Krūtinės angina 34,2 proc. 22,8 proc. 0,22 Koronarinių susiaurėjimas arterijų 7,9 proc. 14 proc. 0,36 Stebint ligonius dinamikoje, naujai atsiradusių kardiovaskulinių ligų daţnis buvo: 1 grupė 7,9 proc. (n=3), 2 grupė 26,3 proc. (n=15) (8 lentelė).2-oje grupėje matomas tendencingas koronarografijos pokyčių 14 proc. (n=8) bei krūtinės anginos 12,3 proc. (n=7) naujas pasireiškimas. Pagal pasiskirsčiusius procentus, pacientams, kuriems rasta labiau išreikšta kraujagyslių kalcifikacija, naujai atsiradusių kardiovaskulinių ligų daţnis didesnis. Adragao ir bendraautoriai [4] savo tyrime taip pat nurodo, jog hemodializuojamiems galutiniu inkstų funkcijos nepakankamumu sergantiems pacientams, kurių kraujagyslių kalcifikacija išreikšta, daţniau pasireiškia kardiovaskuliniai įvykiai. 8 lentelė. Kardiovaskulinių ligų dažnis stebėjimo periodu pagal kalcifikacijos indeksą Kardiovaskulinės ligos PKKI <3 PKKI 3 n=38 n=57 Hemoraginis insultas 0 proc. 3,5 proc. Išeminis insultas 0 proc. 0 proc. 23
Miokardo infarktas 0 proc. 3,5 proc. Krūtinės angina 5,3 proc. 12,3 proc. Koronarografijos pokyčiai 2,6 proc. 14 proc. Pacientams vieną kartą per metus atliekamas širdies echoskopijos tyrimas. Registruojami svarbiausi rodikliai nustatant kairiojo skilvelio hipertrofiją ir vertinant širdies funkciją (9 lentelė). Vidutinis miokardo masės indeksas (MMI) yra 120,66±30,23 (maţiausias 28,4±30,23, didţiausias 216,1±30,23), vidutinė išstūmimo frakcija (IF) 51,08±7,25 (maţiausia 25±7,25, didţiausia 60±7,25), vidutinis SSS 0,53±0,09 (maţiausias 0,36±0,09, didţiausias 0,79±7,25). 9 lentelė. Tiriamųjų grupės (n=95) širdies echoskopijos duomenys Echoskopijos rodikliai Matmenys Norma MMI 120,66±30,23 43-115 IF 51,08±7,25 >55 proc. SSS 0,53±0,09 0,22-0,42 Iš gautų širdies echoskopijos rezultatų galima teigti, jog hemodializuojamiems pacientams, sergantiems galutiniu inkstų funkcijos nepakankamumu, yra kairiojo skilvelio hipertrofija (MMI >95 g/m 2, SSS >0,42, IF <55 proc.). Remiantis atliktų tyrimų duomenimis bei tyrimų apţvalgomis [5, 15, 30, 31], didţiajai daliai HD pacientų, sergančių galutiniu inkstų funkcijos nepakankamumu, randama kairiojo skilvelio hipertrofija, kuri yra glaudţiai susijusi hipertenzija, kuri yra daţna esant inkstų funkcijos nepakankamumui. Palyginus širdies echoskopijos duomenis tarp grupių pagal kalcifikacijos indeksą, statistiškai reikšmingo patikimumo nerastap>0,05 (10 lentelė). Tai rodo, jog kairiojo skilvelio hipertrofija, kuri daţna sergantiems inkstų nepakanmamumu, nekoreliuoja su kalcifikacijos balais. 10 lentelė. Širdies echoskopijos rezultatų palyginimas tarp grupių Echoskopijos 1 grupė 2 grupė p rodikliai n=38 n=57 24
MMI 123,8±27,63 118,5±31,94 0,37 IF 50,9±7,8 51,2±6,9 0,43 SSS 0,5±0,09 0,6±0,9 0,57 25
Norint įvertinti pacientų išgyvenamumą, atlikta Kaplan Meir analizė. Rastas statistiškai patikimai didesnis mirčių skaičius 2-oje tiriamųjų grupėje (1 grupė 2,6 proc. (n=1), 2 grupė 17,5 proc. (n=10)) (1 grafikas). Tai rodo, jog, esant PKKI 3 (išreikštai kalcifikacijai), mirties rizika yra didesnė. Adragao ir bendraautorių [4] atlikto tyrimo duomenimis, iš 123 pacientų tyrimo metu 29 proc. (n=36) pacientų mirė, iš jų 13,8 proc. (n=17) dėl kardiovaskulinių įvykių. London ir bendraautoriai [32] atliko tyrimą, kuriame dalyvavo 202 pacientai. Rastas statistiškai didesnis mirčių skaičius tarp pacientų, kuriems yra kraujagyslių kalcifikacija. Tyrimo metu mirė 36 proc. (n=73) pacientų. Iš jų 22,7 proc. (n=46) dėl kardiovaskulinių prieţasčių. 1 grafikas p=0,022 26
Pacientams su išreikšta kalcifikacija, kurių indeksas 3, atlikus Kaplain Meir analizę rasta statistiškai patikimai didesnė kardiovaskulinių įvykių tikimybė (2 grafikas). Remiantis Adragao ir bendraautorių [4] atlikto tyrimo duomenimis, iš 123 pacientų tyrimo metu 22,8 proc. (n=28) pacientų buvo hospitalizuoti dėl kardiovaskulinių įvykių. Jų tyrimo metu taip pat nustatyta, kad pacientai, kurių PKKI 3, turi didesnę kardiovaskulinių įvykių tikimybę (p=0,04). 2 grafikas p=0,019 27
IŠVADOS 1. Naudojant rentgenologinį tyrimą kraujagyslių kalcifikacija nustatyta daugiau nei dviems trečdaliams hemodializuojamų pacientų, sergančių galutiniu inkstų funkcijos nepakankamumu. 2. Kraujagyslių kalcifikacija nebuvo susijusi su Ca ir P apykaitos sutrikimais. 3. Pacientams, kuriems išreikšta kalcifikacija (PKKI 3), didesnis kardiovaskulinių įvykių daţnis. 4. Išreikšta kalcifikacija (PKKI 3) buvo susijusi su didesniu mirtingumu. 28
LITERATŪROS SĄRAŠAS 1. Liu M, Li XC, Lu L, Cao Y, Sun RR, Chen S et al Cardiovascular disease and its relationship with chronic kidney disease. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2014 Oct; 18(19): 2918-26. 2. Petrauskienė V, Ţiginskienė E, Kuzminskis V, Burčiuvienė A, Graţulis S, Šileikienė E, et al. Prevalence and quality of control of calcium and phosphorus metabolism disorders among Lithuanian hemodialysis patients in 2004 and 2005. Medicina(Kaunas)2007 ;43 Suppl 1:58-64. 3. Chang A, Kramer H. Should egfr and Albuminuria Be Added to the Framingham Risk Score? Chronic Kidney Disease and Cardiovascular Disease Risk Prediction. Nephron Clin Pract 2011;119:c171 c178 4. Adragao T, Pires A, Lucas C, Birne R et al. A simple vascular calcification score predicts cardiovascular risk in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant. 2004;19:1480-88. 5. US Renal Data System. USRDS 2002. Annual Data Report: Atlas of End-Stage Renal Disease in the United States. National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD: 2002. 6. Moe SM, Chen NX. Mechanisms of vascular calcification in chronickidney disease. J Am Soc Nephrol 2008; 19: 213 216. 7. Wu M, Rementer C, Giachelli CM. Vascular Calcification: an Update on Mechanisms and Challenges in Treatment. Calcif Tissue Int. 2013 October ; 93(4): 365 373. 8. Schlieper G, Aretz A, Verberckmoes SC,Kruger T, Behets GJ, Ghadimi R, et al. Ultrastructural Analysis of Vascular Calcifications in Uremia. J Am Soc Nephrol. 21:689 696, 2010. 9. O Brien KD. Epidemiology and genetics of calcific aortic valve disease. J Investig Med. 2007;55:284 291. 10. ShanahanCM, Crouthamel MH, Kapustin A, Giachelli CM. Arterial Calcification in Chronic Kidney Disease: Key Roles for Calcium and Phosphate. Circ Res. 2011 September 2; 109(6): 697 711. 11. London GM, Pannier B, Marchais SL. Vascular Calcifications, Arterial Aging and Arterial Remodeling in ESRD. Blood Purif. 2013;35(1-3):16-21. 29
12. NKF-K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabo-lism and disease in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2003;42:S1-201. 13. Ţiginskienė E, Kuzminskis V, Bumblytė IA, Kardauskaitė Ţ, Uogintaitė J. Changes of control of disorders of calcium and phosphorus metabolism in Lithuanian hemodialysis centers 1996-2003.Medicina (Kaunas) 2005;41 Suppl 1:38-43. 14. Stankuvienė A, Bumblytė IA, Kuzminskis V, Ţiginskienė E, Balčiuvienė V. Survival of hemodialysis patients in Lithuania (Data from all hemodialysis centers in the 1998 2005 cohort). Medicina (Kaunas). 2007;43 Suppl 1:96-102. 15. Jun M, Lv J, Perkovic V, Jardine MJ. Managing cardiovascular risk in people with chronic kidney disease: a review of the evidence from randomized controlled trials. The Ady Chronic Dis. 2011 Jul;2(4):265-78. 16. Lim CT, Yap XH, Chung KJ, Khalid MA, Yayha N, Latiff LA et al. Predictor of cardiovascular risks in endstagerenalfailure patients on maintenance dialysis. Pak J Med Sci2015 Nov-Dec;31(6):1300-5. 17. Sud M, Tangri N, Pintilie M, Levey AS, Naimark D. Risk of End-Stage Renal Disease and Death After Cardiovascular Events in Chronic Kidney Disease. Circulation. 2014 Aug 5;130(6):458-65. 18. Stompór T. Coronary artery calcification in chronic kidney disease: An update. World J Cardiol 2014 April 26; 6(4): 115-129. 19. Towler DA. Vascular calcification: a perspective on an imminent disease epidemic. IBMS BoneKEy 2008 5, 41-58. 20. Oliveira de RB, Stinghen AEM, Drüeke TB, Massy ZA, Jorgetti V. Vascular calcification in chronic kidney disease: a review. J Bras Nefrol 2013;35(2):147-161. 21. Blacher J, Guérin AP, Pannier B, Marchais SJ, London GM. Arterial calcifications, arterial stiffness, and cardiovascular risk in end-stage renal disease. Hypertension 2001; 38: 938 942. 22. Shanahan CM, Cary NRB, Salisbury JR et al. Medial localization of mineralization-regulating proteins in association with Mo nckeberg s sclerosis: evidence for smooth muscle cellmediated vascular calcification. Circulation1999; 100: 2168 2176. 23. Johnson DW, Craven A, Isbel NM. Modification of cardiovascular risk in hemodialysis patients: an evidence-based review. Hemodialysis International. 2007;11(1):1 14. 30
24. Palit S, Kendrick J. Vascular Calcification in Chronic Kidney Disease: Role ofdisordered Mineral Metabolism. Curr Pharm Des. 2014 ; 20(37): 5829 5833. 25. Scialla JJ, Xie H, Rahman M, Anderson AH, Isakova T, Ojo A et al. Fibroblast growth factor- 23 and cardiovascular events in CKD. J Am Soc Nephrol. 2014 Feb;25(2):349-60. 26. Foster MC, Rawlings AM, Marrett E, Neff D, Willis K, Inker LA, et al. Cardiovascular risk factor burden, treatment, and control among adults with chronic kidney disease in the United States. Am Heart J. 2013 Jul;166(1):150-6. 27. Nakayama M, Ura Y, Nagata M, Okada Y, Sumida Y, Nishida K et al. Carotid artery calcification at the initiation of hemodialysis is a risk factor for cardiovascular events in patients with end-stage renal disease: a cohort study.bmc Nephrol.2011 Oct 15;12:56. 28. Kauppila LI, Polak JF, Cupples LA, Hannan MT, Kiel DP, Wilson PW. New indices to classify location, severity and progression of calcific lesions in the abdominal aorta: a 25-year follow-up study. Atherosclerosis 1997;132:245-50. 29. Ţiginskienė E, Kuzminskis V, Šileikienė E, Tamošaitis A, Sirevičius V. Hemodialysis quality in Lithuania 1996-1999. C. Level of the control of viral hepatitis, the rate of calcium and phosphorus metabolism and its correc-tion in Lithuanian hemodialysis centres. Medicina(Kaunas) 2001;37(5):530-5. 30. Karwowski W, Naumnik B, Szczepański M, Myśliwiec M. The mechanism of vascular calcification - a systematic review. Med Sci Monit 2012 Jan;18(1):RA1-11. 31. Nitta K, Akiba T, Uchida K et al. Left ventricular hypertrophy is associated with arterial stiffness and vascular calcification in hemodialysis patients. Hypertens Res 2004; 27: 47 52. 32. London GM, Guerin AP, Marchais SJ, Metivier F, Pannier B, Adda H. Arterial media calcification in end-stage renal disease: impact on all-cause and cardiovascular mortality. Nephrol Dial Transplant. 2003 Sep;18(9):1731-40. 31