135 Hemoragija į hipofizio adenomos navikinį audinį. Kompiuterinės tomografijos ir magnetinio rezonanso tyrimo metodų galimybės Kauno medicinos universiteto Radiologijos klinika Raktažodžiai: hemoragija, hipofizio adenoma, kompiuterinė tomografija, magnetinio rezonanso tomografija. Santrauka. Šio darbo tikslas įvertinti magnetinio rezonanso vaizduose matomų hemoragijų į hipofizio adenomų navikinį audinį pobūdį bei palyginti su kompiuterinės tomografijos bei operaciniais duomenimis. Šioje studijoje apibendrinti 86 Kauno medicinos universiteto Neurochirurgijos klinikoje operuotų hipofizio adenomų kompiuterinės tomografijos ir magnetinio rezonanso tomografijos duomenys. Išanalizavus magnetinio rezonanso tomografijos vaizdus, 23 proc. (n=20) hipofizio adenomų rasta poūmei bei lėtinei hemoragijai būdingų magnetinio rezonanso signalo pokyčių, tiesiogiai priklausomų nuo hemoglobino oksidacijos laipsnio. Kompiuterinės tomografijos vaizduose hemoragijos požymiai konstatuoti 10 proc. (n=2) ūminio pakraujavimo atvejų. 35 proc. (n=7) ligonių buvo matomos nespecifinės hipodensinės zonos, kurios būdingos cistinei degeneracijai ar nekrozės židiniams. 55 proc. (n=11) ligonių židininių tankio pokyčių adenomos lokalizacijos vietoje nebuvo matyti. Visiems tiriamiesiems hemoragijos adenomos audinyje buvo besimptomės, tačiau patvirtintos operacijų metu. Įvadas Hemoragij" # navikin# audin# požymi" rasta 17 22 proc. operuot" hipofizio adenom" (1), dažniau matom" navikuose, kuri" diametras didesnis negu 1 cm (2). Didži$ja dauguma atvej" hemoragijos # navik$ besimptom!s, kurios lemia cistin% hipofizio adenomos degeneracij$, navikinio audinio mas!s sumaž!jim$, adenomos kalcifikacij$ ar tuš&iojo turkiabalnio formavim$si (3). Hemoragij" # hipofizio adenom$ apimtis gali varijuoti nuo smulkaus hemoraginio židin!lio iki difuzin!s hemoragijos (4), pasireiškian&ios 'miniu apopleksijos sindromu, t.y. stipriais galvos skausmais, pykinimu, v!mimu, s$mon!s pritemimu, kaklo raumen" rigidiškumu, karš&iavimu, regos sutrikimais, aki" paralyžiumi d!l staigaus ir žymaus naviko mas!s padid!jimo (3, 5). Kompiuterin!s tomografijos (KT) vaizduose 'min! (iki 3 par") hemoragija matoma kaip densinis (50 70 Hv) židinys, lokalizuotas padid!jusio turkiabalnio projekcijoje ir (ar) aukš&iau jo (3), ta&iau po'm!s (4 par" 1 m!n.) arba l!tin!s (ilgiau kaip 1 m!n.) hemoragijos nesiskiria nuo cistin!s degeneracijos židini", absceso ar nekroz!s židini", turin&i" žemesnius absorbcijos koeficientus (6). Magnetinio rezonanso tomografijos (MRT) vaizduose hemoraginio židinio intensyvumas atitinka hemoglobino (Hb) oksidacijos laipsn# (7). Jei yra difuzin! hemoragija, matomas horizontalus skys&io paviršius. Šio darbo tikslas #vertinti MR vaizduose matom" hemoragini" židini" pob'd# bei palyginti su KT ir operaciniais duomenimis. Tirtųjų kontingentas ir tyrimo metodai Šioje studijoje išanalizuotos 86 hipofizio adenomos, operuotos transsfenoidaliai. Visiems pacientams atlikta KT ir MRT. KT tyrimai atlikti aukštos skiriamosios gebos Siemens firmos SOMATOM Plus 4 aparatu, skenuojant 1 3 mm storio ašiniais pj'viais, einan&iais lygiagre&iai turkiabalnio dugnui (74 ligoniai), taip pat specialiais pusiau ašiniais pj'viais, einan&iais išilgai piramid!s viršutinio paviršiaus (12 ligoni") bei atitinkan&iais hipofizio adenomos šalinimo transsfenoidaliniu b'du krypt#. 84 ligoniams KT tyrimai atlikti ir su nejoniniu kontrastiniu intraveniniu vaizdo sustiprinimu, apskai&iuojant kontrastin!s medžiagos kiek# pagal tiriamojo k'no mas% (1 ml/kg). Dviem ligoniams KT tyrimai atlikti be kontrastinio sustiprinimo d!l pacient" alergijos jodo preparatams. Visi MRT tyrimai atlikti PHILIPS GYROSCAN 10 NT 1T galingumo aparatu unifikuota metodika, skenuojant SE (TR 500/TE 20) režimu koronariniais, sagitaliniais 3 mm storio pj'viais, taip pat SE (TR 2000/TE 90) režimu koronariniais 4 mm storio pj'viais. Adresas susirašin!jimui: S.Jakštien!, KMU Radiologijos klinika, Eiveni" 2, 3007 Kaunas
136 1 lentelė. Hemoglobino (Hb) oksidacijos produktų kaita priklausomai nuo laiko (pagal S. Ekholm) Hb oksidacijos produktai Atsiradimo išnykimo laikas MR signalo ypatumai T1W T2W OksiHb 0 kelios val. Izo ( ) DeoksiHb kelios val. kelios paros Izo/ MetHb kelios paros ~ savait% ~ savait% m!nes# Hemosiderinas kelios paros 8 izo/ 2 lentelė. Pacientų grupės su hemoragija į navikinį audinį duomenys (MR signalo intensyvumas lygintas su pilkosios smegenų substancijos signalo intensyvumu) Eil. Amžius Lytis Adenomos Hemoraginio židinio KT duomenys Operacijos duomenys Nr. dydis (cm) charakteristikos MRT T1W T2W 1 46 M 1,4 hipo židinio nematyti adenoma su sena hemoragija 2 25 M 0,5 hipo židinio nematyti adenoma su sena hemoragija 3 26 M 1,0 hipo židinio nematyti adenoma su sena hemoragija 4 57 M 0,6 hipo hipodensinis adenoma su suskyst!jusia židinys hemoragija 5 28 M 1,0 hipo densinis adenoma su šviežia židinys hemoragija 6 53 V 2,9 židinio nematyti adenoma su suskyst!jusia hemoragija 7 28 V 1,6 hipo hipo židinio nematyti adenoma su hemoragija 8 55 M 1,7 izo hipo židinio nematyti adenoma su sena hemoragija 9 35 M 3,1 hipo hipodensinis adenoma su hemoragija židinys 10 42 M 4,2 hipo hipodensinis adenoma su sena židinys suskyst!jusia hemoragija 11 63 V 4,3 hipo izo hipodensinis adenoma su hemoragija židinys 12 63 M 2,5 su židinio nematyti adenoma su difuzine horizontaliu hemoragija paviršiumi 13 32 V 2,8 hipo židinio nematyti adenoma su hemoragija 14 66 M 4,6 hipo hipodensinis- adenoma su hemoragija densinis židinys 15 42 V 4,6 hipo hipodensinis adenoma su hemoragija židinys 16 58 V 4,1 izo izo židinio nematyti adenoma su sena hemoragija 17 63 M 2,6 hipo hipo hipodensinis adenoma su hemoragija židinys 18 51 M 1,4 izo izo židinio nematyti adenoma su hemoragija 19 48 M 4,3 hipo hipodensinis adenoma su hemoragija židinys 20 46 M 0,8 hipo židinio nematyti adenoma su hemoragija
Hemoragija į hipofizio adenomos navikinį audinį 137 Visi MRT tyrimai atlikti ir su kontrastiniu paramagnetiniu vaizdo sustiprinimu, sumažinus injekuojamos kontrastin!s medžiagos kiek# iki 2/3 normalaus kiekio, apskai&iuoto pagal tiriamojo k'no mas%. Tyrimo duomenys vertinti remiantis MR signalo savyb!mis, b'dingomis Hb oksidacijos produkt" kaitai (1 lentel!) (7). Rezultatai ir jų aptarimas Tirtoje pacient" grup!je, remiantis MRT duomenimis, 23 proc. (n=20) hipofizio adenom" buvo matomi hemoragijos # navikin# audin# požymiai (2 lentel!). Visiems ligoniams hemoragijos adenomos audinyje buvo atsitiktin!s, kliniškai besimptom!s, ta&iau patvirtintos operacij" metu. Adenom" iki 1 cm (mikroadenom") grup!je hemoragijos požymi" pasteb!ta 20 proc. (n=4) ligoni", 1 2 cm (mezoadenom") grup!je 25 proc. (n=5), didesni" negu 2 cm (makroadenom") grup!je 55 proc. (n=11) ligoni". KT vaizduose aiškios hemoragijos # adenomos audin# požymi" konstatuota tik 10 proc. (n=2) ligoni" (4 pav.), kai buvo matomos densin!s zonos, atitinkan&ios šviežio kraujo tank# (50 70 Hv). 35 proc. (n=7) ligoni" buvo matomos nespecifin!s hipodensin!s zonos, kurios gal!t" b'ti tiek cistin!s degeneracijos arba nekroz!s, tiek ir senos hemoragijos padarinys (3). Ši" strukt'rini" poky&i" ne#manoma diferencijuoti. 55 proc. (n=11) ligoni" adenomos lokalizacijos vietoje židinini" tankio poky&i" nerasta. Palyginus KT ir MRT tyrim" duomenis, matomas akivaizdus MRT metodo privalumas (3 lentel!) diagnozuojant hemoragij$ # hipofizio navikin# audin#. MR signal" spektras #galina ne tik aptikti hemoragijas # navikin# audin#, bet ir spr%sti apie hemoragijos laik$ pagal Hb oksidacijos produkt" išsid!stym$. T1W (SE 500/20) režimu hemoraginiai židiniai buvo matomi kaip intensiniai 55 proc. (n=11) ligoni", hipointensiniai 5 proc. (n=1), heterogeninio MR signalo intensyvumo 25 proc. (n=5), izointensiniai išryšk!j% tik po intraveninio paramagnetinio kontrastinio sustiprinimo, 15 proc. (n=3) ligoni". Vienam ligoniui (3 pav.) matomas horizontalus skys&io paviršius. T2W (SE 2000/90) režimu hemoraginiai židiniai buvo matomi kaip intensiniai 30 proc. (n=6) ligoni", hipointensiniai 35 proc. (n=7), heterogeninio MR signalo intensyvumo 25 proc. (n=5), izointensiniai, neatskiriami nuo solidin!s adenomos dalies, 10 proc. (n=2) ligoni". Ypa& b'dingas intensinis methb signalas T1W (SE 500/20), T2W (SE 2000/90) režimais esant po'mei hemoragijai, o žemas MR signalas b'dingas šviežiam hemoraginiam židiniui deoksihb oksidacijos faz!je bei senam hemoraginiam židiniui, susidarius hemosiderino nuos!doms (1, 2 pav.) 4 lentel!je pateikiamas hemoglobino oksidacijos produkt" pasiskirstymas, priklausomai nuo adenomos dydžio, bei juos atitinkan&i" KT duomen". 3 lentelė. Hemoragijos į hipofizio adenomos navikinį audinį diferenciacijos galimybių palyginimas tiriant MRT ir KT metodais MRT duomenys KT duomenys Adenomos tipas Ligoni" pagal dyd# skai&ius diagnozuot" hemoragij" proc. diagnozuot" hemoragij" skai&ius (n) skai&ius (n) proc. Mikro (<1 cm) 4 4 100 1 25 Mezo (1 2 cm) 5 5 100 Makro (>2 cm) 11 11 100 1 10 4 lentelė. Hb oksidacijos produktų pasiskirstymas įvairių dydžių adenomose bei juos atitinkantys KT duomenys Adenomos Ligoni" Hb oksidacijos faz! pagal MR duomenis Židinio pob'dis pagal KT duomenis tipas pagal skai&ius (atvej" skai&ius) (atvej" skai&ius) dyd# OksiHb DeoksiHb MetHb hemosiderinas hipo n!ra Mikro 4 1 4 1 1 3 Mezo 5 1 2 2 4 Makro 11 1 9 7 1 6 4
138 A B 1 pav. Makroadenoma Pilkajai smegen" substancijai izointensinio navikinio audinio fone matomi #vairaus dydžio intensiniai hemoraginiai židiniai methb oksidacijos faz!je. (A) SE 500/20 režimas, koronarinis vaizdas; (B) SE 2000/90 režimas, koronarinis vaizdas. A B 2 pav. Mezoadenoma su hemoraginiu židiniu methb oksidacijos fazėje bei hemosiderino apvadu (A) SE 500/20 režimas, koronarinis vaizdas; (B) SE 2000/90 režimas, koronarinis vaizdas. Išvados 1. Hemoragij" # hipofizio adenomos navikin# audin# diferenciacijos galimyb!s žymiai didesn!s tiriant MRT metodu. 2. MRT metodas ypa& jautrus esant po'm!ms bei l!tin!ms hemoragijoms, diagnozuojamoms pagal Hb oksidacijos produkt" išsid!stym$. 3. KT metodas jautrus ir informatyvus tik 'min!s hemoragijos # hipofizio adenomos navikin# audin# metu.
Hemoragija į hipofizio adenomos navikinį audinį 139 3 pav. Makroadenoma SE 2000/90 vaizde matoma grup! intensini" hemoragini" židini" methb oksidacijos faz!je. Dorzaliau esantis židinys su juodu hemosiderino apvadu bei horizontaliu skys&io paviršiumi. 4 pav. Makroadenoma KT aksialinis pj'vis po intraveninio kontrastavimo: navikinio mazgo periferijoje, iš dešin!s, matomi keli densiniai hemoraginiai židin!liai. Hemorrhage within pituitary adenomas: the possibilities of magnetic resonance and computed tomography Clinic of Radiology, Kaunas University of Medicine, Lithuania Key words: hemorrhage within pituitary adenoma, computed tomography (CT), magnetic resonance imaging (MRI). Summary. The purpose of this study was to determine the character of MR findings in the cases of intratumoral hemorrhage within pituitary adenomas, and to correlate them with surgery and CT. In our study we included 86 patients with pituitary adenomas, who underwent surgery at the Clinic of Neurosurgery at Kaunas Medical University Hospital. In 23% (n=20) of cases with MR evidence of intratumoral hemorrhage the variety of focal MR signal changes was observed in dependence of hemoglobin degradation process and accumulation of blood products. CT demonstrated only 10% (n=2) of cases with acute intratumoral hemorrhage. The nonspecific hypodensities within pituitary adenomas were observed in 35% (n=7) cases. Fifty-five percent (n=11) of cases demonstrated no focal changes. All surgically discovered hemorrhages within pituitary adenomas were clinically asymptomatic. Correspondence to S.Jakštien!, Clinic of Radiology, Kaunas University of Medicine, Eiveni" 2, 3007 Kaunas, Lithuania Literatūra 1. Wakai S, Fukushima T, Teramoto A, et al. Pituitary apoplexy: Its incidence and clinical significance. Jneurosurg 1981;55: 187-93. 2. Chong B, Nuoton T. Hypothalamic and pituitary pathology. Radiol Clin North Am 1993;31(5): 1147-83. 3. Bonneville JF, Cattin F, Dietmann JL. Computed tomography of the pituitary gland. Springer - Verlag Berlin Heidelberg New York Tokyo; 1986. p. 149-53. 4. Ostrov S, Quencer R, Hoffman J, et al. Hemorrhage within pituitary adenomas: How often associated with pituitary Straipsnis gautas 2001 09 02, priimtas 2001 11 27 Received 2 September 2001, accepted 27 November 2001 apoplexy syndrome? AJNR 1989;10:503-10. 5. Laconis D, Johnson L, Mamourian A. Magnetic resonance imaging in pituitary apoplexy. Arch Ophthalmol 1988;106: 207-9. 6. Post MJD, David NJ, Glaser JS, Safran A. Pituitary apoplexy: diagnosis by computed tomography. Radiology 1980;134:665-70. 7. Ekholm S, Intracranial Hemorrhages. Rivista di Neuroradiologia (Suppl 1) 1996;9:17-21. 8. Davis PC, Hoffman JC, Tindall GT, Braun IF. CT surgical correlation in pituitary adenomas: evaluation in 113 patients. AJNR 1985;6:711-6.