Neuro_2009_Nr2.vp

Transkriptas

1 Klinikiniai atvejai Galimai su mikoplazmine infekcija susijæs ûminis skersinis mielitas S. Taroza V. Ðiaudytienë K. Petrikonis Kauno medicinos universiteto klinikø Neurologijos skyrius; Kauno medicinos universiteto Neurologijos klinika Santrauka. Mie li tas tai vie na ið sun kiau siø cen tri nës ner vø sis te mos kom pli ka ci jø, su si ju - siø su Mycoplasma pneumoniae infekcija. Ið kitos pusës, tai viena ið reèiausiø neurologiniø mi kop laz mi nës in fek ci jos kom pli ka ci jø. Li ga re ta, iki 2006 me tø li te ra tû ro je ap ra ðy ti vos 35 at ve jai. Ka dan gi mie li tu pa si reið kia ávai rios li gos, to dël, nu sta èius mie li tà, vi sa da bû ti na ið lai ky ti bud ru mà ir dël ga li mos mie li to sà sa jos su Mycoplasma pneumoniae in fek ci ja. Ðia - me straips nyje pateikiamas Kauno medicinos universiteto klinikø Neurologijos skyriuje nu - sta ty tas kli ni ki nis ûmi nio sker si nio mie li to at ve jis, ga li mai su si jæs su mi kop laz mi ne in fek ci - ja, ap ta ria ma mi kop laz mi nës in fek ci jos, kom pli kuo tos mie li tu, diag nos ti ka bei mie li tø ir mie li tà imi tuojanèiø neurologiniø bûsenø diferencinë diagnostika. Rak ta þo dþiai: mi kop laz ma, mie li tas, ûmi nis sker si nis mie li tas, mie lo pa ti ja, pa rain fek ci nis en ce fa lo mie li tas. Neurologijos seminarai 2009; 13(40): ÁVADAS Ûminis skersinis mielitas (ÛSM) tai þi di ni nis nu ga ros smegenø uþdegimas, sukeliantis demielinizacijà ir neuro - nø paþeidimà. Ðis sindromas yra retas, sergamumas 1 8 at ve jai mi li jo nui gy ven to jø per me tus [1]. Neu ro lo gið - kai ÛSM pa si reið kia mo to ri ne, sen so ri ne bei au to no mi ne disfunkcijomis. Daþniausiai nustatoma aiðki laidinio tipo sen so ri nio pa þei di mo ri ba bei ûmi nio uþ de gi mo po þy miai nu ga ros sme ge nø mag ne ti nio re zo nan so to mog ra fi jos (MRT) ir sme ge nø skys èio ty ri mais. Mak si ma laus neu ro - lo gi nio de fi ci to me tu apie 50% pa cien tø nu sta to mas vi sið - kas ak ty viø ko jø ju de siø ið ny ki mas, be veik vi sa da ðla pi mo pûs lës dis funk ci ja ir 80 94% at ve jø tir pu lys, pa res te zi jos ar juos tos ti po di zes te zi jos [2 3]. Bû din gi au to no mi niai simptomai: ðlapimo ir iðmatø nelaikymas, susilaikymas, sun ku mas ar ne ga lë ji mas ðla pin tis, daþ nas ðla pi ni ma sis, viduriø uþkietëjimas ir lytinë disfunkcija [4]. Kliniðkai ûminiu skersiniu mielitu pasireiðkia ávairios centrinës nervø sis te mos (CNS) de mie li ni zuo jan èios, in fek ci nës bei jun gia mo jo au di nio li gos. Ne nu sta èius prie þas ties, diag no - zuojamas idiopatinis ÛSM. Adresas: Saulius Taroza Kauno medicinos universiteto klinikos, Neurologijos klinika, Eiveniø g. 2, LT Kaunas El. paðtas: tarozasaulius@ya hoo.com Su mikoplazmine infekcija susijæs mielitas. Re mian - tis vienu ið didþiausios tiriamøjø apimties ÛSM tyrimø, net iki 42% at ve jø prieð su sir gi mà nu sta to ma bu vu si vak ci na - ci ja ar in fek ci ja [5]. ÛSM, su si jæs su anks èiau bu vu sia in - fek ci ja, va di na mas pa rain fek ci niu ûmi niu sker si niu mie li - tu [6]. Vie na ið pa rain fek ci nio mie li to prie þas èiø yra Mycop las ma pneu mo niae (M. pneu mo niae) infekcija (toliau mikoplazminis mielitas). M. pneu mo niae taip pat ga - li sukelti ir diseminuotà encefalomielità. Iki 2006 m litera - tû ro je ap ra ðy ti 35 ûmi nio sker si nio mie li to bei 32 ûmi nio diseminuoto encefalomielito atvejai, susijæ su M. pneu mo - niae in fek ci ja [7]. Su M. pneu mo niae infekcija susijæs ûmi - nis sker si nis mie li tas daþ niau nu sta to mas jau niems su au - gusiesiems (< 20 metø). Mikoplazminis mielitas yra ir vie - na ið re èiau siø bei sun kiau siø mi kop laz mi nës in fek ci jos kom pli ka ci jø. Ma no ma, kad mi kop laz mi nis mie li tas yra su ke lia mas au to imu ni niø me cha niz mø, o ne bak te ri jos tie - sio gi nio pa te ki mo á nu ga ros sme ge nis. Pa tei kia me Kau no me di ci nos uni ver si te to kli ni kø (KMUK) Neu ro lo gi jos sky riu je nu sta ty to, ga li mai su mi kop laz mi ne in fek ci ja su - sijusio, mielito atvejá. KLINIKINIO ATVEJO APRAÐYMAS Li go nis V. M., 45 me tø, 2008 m. rug së jo 28 d. grei to sios me di ci nos pa gal bos (GMP) siun ti mu, áta riant ûmi næ mie - lo pa ti jà, sku bos tvar ka hos pi ta li zuo tas á KMUK Neu ro lo - gi jos sky riø. 96

2 Galimai su mikoplazmine infekcija susijæs ûminis skersinis mielitas 1 pav. Paciento, kuriam nustatytas mikoplazminis mielitas, prie ki në plauèiø rentgenograma mielito pradþioje: plauèiø orin gu mas padidëjæs, pieðinys paryðkintas dël I veninës sta - zës ir intersticiniø pokyèiø, ryðkiau deðiniame apatiniame plauèiø lauke. Nu si skun di mai. Ap þiû ros me tu skun dë si ðla pi mo su - si lai ky mu, erek ci jos su tri ki mu, ne ga lë ji mu sa va ran kið kai pa ei ti, stip riais mau dþian èio po bû dþio apa ti nës nu ga ros da lies skaus mais, plin tan èiais á klu bus, ðlau nis. Li gos anam ne zë. Pa cien tas 2008 m. rug së jo vi du ry je tu rë jo kon tak tà su drau gu, ser gan èiu vi suo me në je ágy ta pneu mo ni ja. Po ke liø die nø pra dë jo slo guo ti, karð èiuo ti, at si ra do ko su lys, du su lys. Pats nu si pir ko ir var to jo an ti - bio ti kà Amo xi cil li num (Os pa mox). Bûk lei ne ge rë jant, kon sul ta vo si su ðei mos gy dy to ju, an ti bio ti kas pa keis tas á Ciprofloxacinum (Cifran). Rug së jo 27-osios nak tá at si ra - do stip rus, mau dþian èio po bû dþio apa ti nës nu ga ros da lies skausmas, plintantis á klubus. Paskirti nesteroidiniai vais - tai nuo uþ de gi mo, ta èiau skaus mas ne pa ki to. Ry te ( ) GMP at veþ tas á KMUK Sku bios pa gal bos sky riø, kur bû nant at si ra do tarp vie tës tir pu lys, stip rë jo ðios vie tos ir ko jø ne jaut ra, pra dë jo silp ti ko jos, ið da lies su si - lai kë ðla pi mas. Sku bios pa gal bos sky riu je at lik ti la bo ra to - ri niai ty ri mai (krau jy je ne di de lë trom bo ci to zë /l, C re ak ty vus bal ty mas (CRB) 44,63 mg/l). Di fe ren ci juo jant tarp vi daus or ga nø pa to lo gi jos ir kom - presinës mielopatijos / radikulopatijos, atlikta pilvo ap - þval gi në rent ge nog ra ma, vir ðu ti nio pil vo aukð to or ga nø echos ko pi ja, stu bu ro lum bo sak ra li nës (l/s) da lies L2-S4 kom piu te ri në to mog ra fi ja (KT) be ryð kes niø ma to mø pa to lo gi niø pa ki ti mø. Krû ti nës làs tos rent ge nog ra ma (1 pav.) pleu ros si nu sai, diaf rag ma be pa ki ti mø, plau èiø orin gu mas pa di dë jæs, pie ði nys pa ryð kin tas dël I ve ni nës sta zës ir in ters ti ci niø po ky èiø, ryð kiau de ði në je plau èiø apa ti nia me lau ke, ðak nys struk tû ri nës, ðir dies sker smuo praplitæs, talija paryðkëjusi, aorta saikingai difuziðkai pra - pli tu si, in ten sy vi. Va ka re pa cien tas ið Sku bios pa gal bos sky riaus sa va va lið kai ið ëjo. Pa bu dæs ki tos die nos ry tà ( ), pa cien tas vi sið kai ne ga lë jo nu si ðla pin ti, pa - eiti, todël vël kvietë GMP. Pakartotinai atveþtas á KMUK Sku bios pa gal bos sky riø ir, áta riant ûmi næ mie lo pa ti jà, hos pi ta li zuo tas á KMUK Neu ro lo gi jos sky riø. Ligos eiga bei atlikti tyrimai. At vy ku sio pa cien to ben dra bûk lë bu vo vi du ti nio sun ku mo, kû no tem pe ra tû ra pa þas ty je 37,2 C, ar te ri nis krau jos pûdis 150/80 mmhg, ðir dies su si trau ki mø daþ nis 80 k/min, ðir - dies veik la rit mið ka, plau èiuo se kre pi tuo jan tys kar ka lai, dau giau de ði në je pu së je. Kvë pa vi mo daþ nis 16 k/min. Ko jo se ede mø në ra. Odo je bë ri mø ne ras ta. Neu ro lo gi në bûk lë hos pi ta li za ci jos me tu: gal vi niai ner vai be pa ki ti mø. Ran ko se rau me nø jë ga si met rið ka, 5 balai pagal Medicininiø tyrimø tarybos (MRC) skalæ. Saus gys liø ir ant kau lio re flek sai ran ko se (m. bi ceps brachii, m. brachioradialis, m. tri ceps brachii) simetriðki, nor ma lûs. Rau me nø jë ga ko jø pro ksi ma li niuo se rau me ny - se yra simetriðka, 1 balas pagal MRC; distaliniuose raume - nyse simetriðka, 4 balai pagal MRC. Kelio girnelës re - flek sø ko jo se ne gau ta. Achi lo saus gys liø re flek sai gau ti si - met rið ki, nor ma lûs. Pa to lo gi niø Ba bins kio re flek sø ne gau - ta. Rau me nø to nu sas ko jo se þe mas. Pa vir ði niø ir gi liø jø ju - ti mo su tri ki mø ne nu sta ty ta. Ko or di na ci nius pirð to-no sies më gi nius at li ko ge rai. Ne gau ta pil vo odos re flek sø ið kai - rës, ið deðinës abejotini. Ðlapimas susilaikæs, reikalinga ðla pi mo pûs lës ka te te ri za ci ja. Sa va ran kið kai ne pa ei na. Me nin gi niø simp to mø ne ras ta. Rug së jo 29 die nà at si ra do da li në ko jø ne jaut ra, ið ny ko skaus mai juos mens sri ty je. Neu ro lo gi në bûk lë: ke lio gir - ne lës re flek sai ið gau na mi tik su krû viu, po lin kis pa to lo gi - niams Ba bins kio simp to mams abi pus. Ne gau ta pil vo odos refleksø. Nustatytas laidinio tipo pavirðiniø jutimø sutriki - mas nuo Th11-Th12 þe myn. Su sil pnë jæs vib ra ci nis ju ti mas iki 9 se kun dþiø nuo pë dø iki apa ti niø ðon kau liø lan kø. Átemp ti spran do rau me nys. Ki ti simp to mai kaip hos pi ta li - zacijos dienà. At lik ti ty ri mai. Krau jo ty ri mas ( ): leu ko ci - tø 7, /l, erit ro ci tø 4, /l, he mog lo bi nas 138 g/l, trom bo ci tø /l, ben dras bal ty mas 61 g/l, al bu mi nas ( ) 38 g/l, CRB ( ) 17,1 mg/l, nat ris 139 mmol/l, ðla pa las 2,9 mmol/l, kre a ti ni nas 112 mmol/l, ben dra bi li ru bi no kon cen tra ci ja krau jy je 14 mol/l, tiesioginio bilirubino 2,2 mol/l, ðarminë fosfatazë 67 U/l, gama gliutamil - trans pep ti da zë 37 U/l, ala ni ni në ami not rans fe ra zë 44 U/l, as pa ra gi ni në ami not rans fe ra zë 25 U/l, ENG 59 mm/h, vë liau ( ) su ma þë jo iki 34 mm/h. Di na - mi ko je krau jo ty ri mas be ryð kes niø po ky èiø. Átariant galimà neuroinfekcijà, atlikta juosmeninë punkcija ( ): smegenø skysèio spaudimas normalus, smegenø skystis skaidrus, bespalvis, citozë /l, lim fo ci tai /l, neut ro fi lai /l, baltymas 0,5 g/l, gliukozë 3,31 mmol/l (gliukozës koncentracija krau jy je 3,47 mmol/l), chlo ri dai 122 mmol/l. Pa im tas smegenø skysèio pasëlis á BAK-TEC (tuberkuliozës mikrobakterijø nustatymas radiometriniu metodu) dël tuberkuliozës neigiamas (neig.); oligokloninës juostos smegenø skystyje nerastos; IgM ir IgG dël galimos Laimo boreliozës neig. Citologinis likvoro tyrimas, pakitimai, atitinkan - tys uþdegimà saikingai padidëjæs leukocitø kiekis, ið jø: neutrofilø 29%, limfocitø 68%, monocitø 3%, navikiniø làsteliø nerasta. Likvoro pasëlyje bakterijos neiðaugo. 97

3 2 pav. Paciento, kuriam nustatytas mikoplazminis mielitas, stu bu ro Th/L srities MRT, apimant nuo Th5-S2 su kon tras ta - vi mu (Sol. Omnipaque 0,5 mmol/ml, 20 ml) stuburo kanale in tra me du lia riai patologiniø MR signalo pokyèiø, patologi - nio kontrastinës medþiagos kaupimo þidiniø nematyti. T2W reþimas, sagitalinis pjûvis. Áta riant ûmi ná me nin go mie li tà, nu tar ta at - lik ti Th6-L5 lyg mens nu ga ros sme ge nø MRT, ta èiau, dël tech ni niø kliû èiø ne ga lint at lik ti MRT ty ri mo, at lik ta stu bu ro KT Th8-L1 ly giu su kon tras ta vi mu (Sol. Om ni pa que 0,5 mmol/ml, 20 ml): sai kin gi de ge ne ra ci niai pa ki ti mai, epi dû ri to po þy miø ne ma ty ti at lik ta krû ti nës làs tos rent ge nog ra ma di na mi ko je: plau èiai orin gi, deðinio plauèio virðutinës skilties smulkûs kalcinatai (pa - cien tas prieð 20 m. sir go plau èiø tu ber ku lio ze), I II ve ni - në sta zë, plau èiø ðak nys pla to kos, I plautinë arterinë hi - per ten zi ja. At si ra dus ga li my bei, di fe ren ci juo - jant demielinizaciná mielità su kraujotakos sutrikimu, at - lik ta stu bu ro krû ti ni nës- juos me ni nës (Th-L) sri ties MRT (T1W, T2W re þi mais), ap imant Th5-S2 (2 pav.), su kon tras tu (Sol. Om ni pa que 0,5 mmol/ml, 20 ml) stu bu ro ka na le in tra me du lia riai pa to lo gi niø MR sig na lo po ky èiø ne ma ty ti, pa to lo gi nio kon tras ti nës me dþia gos kau pi mo þi - di niø ne ma ty ti. L5-S1 tarps lanks te li nis tar pas pa þe më jæs, dis kas de ge ne ruo tas, tarps lanks te li në os te o chon dro zë, dis - kas pa si gau bæs. Pa ra ver teb ri niuo se minkð tuo siuo se au di - niuo se pa to lo gi niø po ky èiø ne ras ta. Ne ga lint at mes ti ûmi nës po li neu ro pa ti jos, atlikta elektroneuromiografija: rasti pakitimai bûdingi abi - pu sei n. ul na ris mo to ri niø skai du lø leng vo laips nio de mie - linizacijai, kitø rankose ir kojose tirtø periferiniø juntamøjø ir mo to ri niø ner vø lai du mas ati tin ka nor mà. Krau jo ty ri mas dël in fek ci jø: krau jo pa së ly je bak te ri jos ne ið au go; Tre po ne ma pal li dum hemagliutinacijos reakcija (TPHA) ne igia ma; Lai mo bo re lio zës IgM ir IgG ne i - giami; Erkinio encefalito IgG ir IgM neigiami; citomega - lo vi ru so (CMV) An ti CMV IgM ne igia mas, IgG tei gia - mas 1:1099; an ti kû nai prieð þmo gaus imu no de fi ci to vi ru sà (An ti ÞIV) ne igia mas, an ti kû nai prieð Her pes sim plex vi - ru sà (An ti HSV) IgM ne igia mas, IgG tei gia mas 1 : 26550; gau tas ELISA (imu no fer men ti nës analizës metodas) IgM teigiamas M. pneu mo niae 22,5 U (tarptautiniai vienetai) (teigiama, kai > 11,5 U). Krau jo ty ri mas dël jun gia mo jo au di nio li gø: an ti kû nai prieð neut ro fi lø ci top laz mos an ti ge nus (AN CA), prieð bran duo liø an ti ge nus (ANA), prieð dvi spi ra læ DNR ne i - giamas. Gy dy mas. Me di ka men ti nis gy dy mas: nuo puls te ra pi ja me til pred ni zo lo nu 1 g per pa rà á ve nà (ið vi so 3 g); dël ðla pi mo re ten ci jos skir tas bak lo fe nas 10 mg 2, mes ti no nas 60 mg 3; nu sta èius mi kop laz mi næ in fek ci jà pa gal pul mo no lo go re ko men da ci jas nuo skir - tas kla rit ro mi ci nas 500 mg 2, ið vi so 14 die nø. Skir tas reabilitacinis gydymas. 1 lentelë. Idiopatinio skersinio mielito kriterijai [8] Patvirtinantys sensorinë, motorinë ar autonominë disfunkcija, susijusi su nugaros smegenø paþeidimu; abipusiai poþymiai ir (ar) simptomai (nebûtinai simetriðki); aiðki sensorinio paþeidimo riba; ekstraaðinës kompresijos ekskliudavimas neu ro - vi zua li nio tyrimo metu (MRT arba mielografija); uþdegimo nugaros smegenyse árodymas smegenø skysèio pleocitoze arba IgG arba gadolinio kaupimu; progresavimas iki nadyro ne anksèiau kaip per 4 valandas ir ne vëliau kaip per 21 dienà nuo simptomø pradþios. Paneigiantys spindulinë terapija á stuburà per paskutinius 10 metø; klinikinis deficitas, atitinkantis a. spinalis anterior trombozæ; nenormalus kraujo nutekëjimas nugaros smegenø pavirðiuje dël arterioveninës malfarmacijos (AVM); serologinis ar klinikinis árodymas: jungiamojo audinio ligos (sisteminë raudonoji vilkligë (SRV), sar koi do zë, Behçet liga, Sjogreno sindromas, miðri jungiamojo audinio li ga ir kt.), CNS infekcijos (sifilis, Laimo liga, þmogaus imunodeficito virusas (ÞIV), T-làsteliø limfotropinis virusas-1 (HTLV-1), M. pneumoniae, Herpes sim - plex virusas-1 (HSV-1), HSV-2, Varicella Zoster virusas (VZV), Ep stein Barr virusas (EBV), citomegalo virusas (CMV), þmo gaus her pes virusas-6 (HHV-6), enterovirusai); pakitimai galvos MRT, leidþiantys átarti iðsëtinæ sklerozæ; optinis neuritas anamnezëje. 98

4 Galimai su mikoplazmine infekcija susijæs ûminis skersinis mielitas 2 lentelë. M. pneumoniae infekcijos ir ûminio skersinio mielito ryðys [7] Tikëtinas Galimas Neapibrëþtas Átartinas M. pneumoniae nustatymas PGR / pasëliu ið smegenø skysèio ir (ar) ryklës tepinëlio teigiama M. pneumoniae serologija teigiama M. pneumoniae serologija neigiami rezultatai ar nepakankamai duomenø, gautø bandant izoliuoto M. pneumoniae (pasëlis ir (ar) PGR ið smegenø skysèio ar kvëpavimo takø) nëra árodymø dël kitø potencialiø etiologiniø faktoriø teigiama M. pneumoniae serologija neigiami rezultatai bandant izoliuoti M. pneumoniae bent vieno kito potencialaus etiologinio faktoriaus buvimo árodymas neigiami ar nepakankami rezultatai bandant izoliuoti M. pneumoniae, ið bet kur testuojant (serologija, pasëlis ir (ar) PGR ið smegenø skysèio ar kvëpavimo takø) netiesioginis M. pneumoniae infekcijos árodymas, t. y. atipinë pneumonija ir teigiamas ðalèio agliutininø testas, artimas kontaktas su serganèiu árodyta M. pneumoniae infekcija Ty ri mø ir gy dy mo ei go je li go nio bûk lë di na mi ko je pa - ge rë jo, po ke liø die nø nuo hos pi ta li za ci jos pra dþios nu sto - jo karð èiuo ti, ko jø jë ga pro ksi ma li në se rau me nø gru pë se su stip rë jo iki 3 4 ba lø, li go nis pats sa va ran kið kai pra dë jo ðla pin tis. Nuo , nors ne vi sið kai, lai di nio ti po ju - timo sutrikimai nusileido iki L2 lygio, pacientas pats atsi - sëda, atsistoja, laikydamasis eina. Dël gilaus jutimo sutriki mø ne di de lë di na mi në atak si ja, po lin kis Ba bins kio simp - to mams, në ra pil vo odos re flek sø, ke liø gir ne lës re flek sø asi met ri ja k > d, ið da lies at si sta të erek ci ja. Ið KMUK Neu - ro lo gi jos sky riaus ið ra ðy tas ir nu kreip tas to li - mes niam re a bi li ta ci niam gy dy mui. APTARIMAS Diagnozuodami mûsø pacientui mielità, galimai susijusá su M. pneu mo niae infekcija, rëmëmës Tsiodras S. ir ben - dra au to riø 2006 m. pa siû ly tais diag nos ti niais kri te ri jais [7]. Minëti autoriai, diagnozuodami ûminá skersiná mielità, rë më si 2002 m. Ame ri kos neu ro lo gø aka de mi jos sker si nio mie li to kon sor ciu mo dar bo gru pës pa tvir tin tais diag nos ti - niais kriterijais (1 lentelë) [8]. M. pneu mo niae infekcijos ir skersinio mielito ryðys vertintas kaip tikëtinas, galimas, neapibrëþtas ar abejotinas (2 lentelë) [7]. Ið ap ra ðy to kli ni ki nio at ve jo ma to me, kad pa cien tas pir miau sia uþ si krë të nuo drau go, ser gan èio kvë pa vi mo ta - kø in fek ci ja. Ka dan gi pa cien tui bu vo at si ra dæs karð èia vi - mas, ko su lys, du su lys, var to jant an ti bio ti kus Amoxicilli - num, Cyp rof lo xa cy num bûk lë ne ge rë jo, o KMUK Sku bios pa gal bos sky riu je at lik to je plau èiø rent ge nog ra mo je ma të - si paryðkintas plauèiø pieðinys dël intersticiniø pakitimø, labiau deðinëje, galima átarti, kad pacientas susirgo atipine pneu mo ni ja. Pra ëjus dau giau nei sa vai tei nuo kvë pa vi mo ta kø in fek ci jos pra dþios, at si ra do stip rus apa ti nës nu ga ros da lies skaus mas su pli ti mu á ko jas ir nu ga ros sme ge nø pa - þei di mo simp to mai. At si þvel giant á pa cien to skun dus, li - gos anam ne zæ, esant nu ga ros sme ge nø pa þei di mo kli ni kai, at lik tus ty ri mus (stu bu ro KT, MRT, elek tro neu ro miog ra fi - jà be ma to mø ryð kes niø pa to lo gi niø pa ki ti mø, sme ge nø skys ty je pa di din ta ci to zë vy rau jant neut ro fi lams, pa di dë - ju siu ENG 59 mm/h, CRB die nà iki hos pi ta li za ci jos pa di - dë jæs iki 44,63 mg/l) ver tin ta, kad dau giau sia duo me nø, panaðiø á mielito. Diferencijuojant idiopatiná mielità nuo mielito, susijusio su kitomis ligomis, atlikti papildomi tyrimai (ieðkotas galimas ryðys su infekcija, demielinizuojanèio mis, jun gia mo jo au di nio li go mis). At li kus pa pil do mus tyrimus, nustatyta ûminë mikoplazminë infekcija (IgM tei - giamas M. pneu mo niae). Ver ti nant tai, kad pa cien tas pir - ma su sir go kvë pa vi mo ta kø in fek ci ja, ati tin kan èia ati pi nës pneu mo ni jos po þy mius, po ko at si ra do mie li to po þy miai, la bo ra to rið kai pa tvir ti nus ûmi næ mi kop laz mi næ in fek ci jà ir ne sant ki tø po ten cia liø mie li to prie þas èiø, nu ga ros sme ge - nø pa þei di mo simp to mams ið da lies re gre sa vus gy dy mo sta cio na re me tu, nu spræs ta, kad dau giau sia duo me nø, kad ûmi në mi kop laz mi në in fek ci ja, ið pra dþiø pa si reið ku si ati - pi ne pneu mo ni ja, kom pli ka vo si á mie li tà. Ka dan gi mi kop - lazminë infekcija árodyta tik serologiðkai, kliniðkai, nesant kitø potencialiø mielito prieþasèiø mikoplazminës infekci - jos ir mielito ryðys vertintas kaip galimas (2 lentelë). Su M. pneu mo niae infekcija susijæs mielitas Su M. pneu mo niae infekcija susijusio mielito klinikos ypa tu mai. Pa gal li te ra tû ros duo me nis, vi du ti nið kai apie 10 die nø iki at si ran dant mie li to po þy miams bû din ga kvë - pa vi mo ta kø in fek ci ja [9]. Kvë pa vi mo ta kø in fek ci jos kli - ni ka ga li va ri juo ti nuo ne spe ci fi nës kvë pa vi mo ta kø in fek - ci jos [10] iki sun kes nës apa ti niø kvë pa vi mo ta kø in fek ci - jos ir pneu mo ni jos [11], kaip ir ap ra ðy to kli ni ki nio at ve jo metu. Prasidëjus mielito simptomams, gali atsirasti ir la - biau iðplitusio CNS paþeidimo simptomai (poþymiai): gal - vos skaus mas, su mi ði mas. Mie li tas ið pra dþiø daþ niau siai pa si reið kia apa ti ne pa ra pa re ze, ku ri per 1 3 d. lin ku si pro - gre suo ti iki pa rap le gi jos, bû din gi ko jø skaus mai. Mo to ri - kos su tri ki mus daþ nai ly di sen so ri kos ir sfink te riø kon tro - lës sutrikimai. Neretai apraðoma ir hiperestezija ties jutimø sutrikimo virðutine riba. Diag nos ti ka. Neu ro vi zu a li niai ty ri mai. Áta riant mie - li tà, re ko men duo ja ma at lik ti nu ga ros sme ge nø MRT tai daug jaut res nis nu ga ros sme ge nø ty ri mas nei stu bu ro KT. 99

5 Daþ niau siai nu ga ros sme ge nø pa þei di mo þi di nys lo ka li - zuo ja si to ra ka li në je nu ga ros sme ge nø da ly je. Ap ra ðy ti ke li iðreikðto iðilginio mielito atvejai [12]. Manoma, kad nëra spe ci fi niø MRT sig na lø, bû din gø tik M. pneu mo niae mie - li tui. Ap ra ðy to pa cien to su mi kop laz mi niu mie li tu nu ga ros sme ge nø MRT pa ki ti mø ne ras ta, pa gal li te ra tû ros duo me - nis, tai gali bûti, ypaè tyrimà atlikus ligos pradþioje [9]. Sme ge nø skys ty je 40 60% at ve jø nu sta to mas leu ko - ci tø pa gau së ji mas ( làs te liø/ l). Vy rau ja mo no nuk - le a ri në ple o ci to zë su nor ma liu sme ge nø skys èio / se ru mo gliu ko zës san ty kiu [7]. Ap ra ðy to pa cien to sme ge nø skys - ty je nu sta ty ta ci to zë /l, vy rau jant neut ro fi lams ( /l). Se ro lo gi nis mi kop laz mi nës in fek ci jos nu sta ty mas. Rutininiai serologiniai testai, nustatyti antikûnams prieð M. pneu mo niae sukëlëjà, apima komplemento fiksacijà, imu nof luo res cen ci nius tes tus ir imu no fer men ti nës ana li - zës me to dà (ELISA) [13]. La biau siai pa pli tu si yra kom ple - men to fik sa ci jos re ak ci ja, ta èiau anks èiau ne bu vu si pneu - mo ni ja mi në to tes to spe ci fið ku mà su ma þi na. IgM an ti kû - nai nu sta to mi tuoj pat po ûmi nës in fek ci jos pra dþios ir ga li iðlikti net iki 6 mënesiø. Patikimiausiai ûminë mikoplaz - mi në in fek ci ja áro do ma ste bint an ti kû nø tit ro au gi mà lai ke. Ap ra ðy tam pa cien tui hos pi ta li za ci jos me tu kvë pa vi mo ta - kø in fek ci jos po þy miai bu vo pra ei nan tys bei dël ty ri mo bran gu mo pa pil do mai an ti kû nø tit ro au gi mas ne ver tin tas. Mi kop laz mi nës in fek ci jos áro dy mas po li me ra zës grandinine reakcija (PGR) / pasëlio rezultatais. Iki 2006 m. li te ra tû ro je ne bu vo pra ne ði mø apie M. pneu mo - niae ið au gi ni mà ið sme ge nø skys èio pa cien tams, ser gan - tiems mikoplazminiu mielitu. Apraðyta pora atvejø, kai M. pneu mo niae ir skersinio mielito ryðys árodytas kaip tikë ti nas nu sta èius mi kop laz mi næ in fek ci jà sme ge nø skys - tyje PGR. Teigiama PGR, testuojant smegenø skystá ar nosiaryklës tepinëlá dël M. pneu mo niae in fek ci jos, áro do ti kë - tinà mielito ir mikoplazminës infekcijos ryðá [7]. Prog no zë. Apie 1/3 at ve jø per sir gus ûmi niu mi kop laz - miniu mielitu lieka sunki negalia. Greitas simptomø pro - gresavimas gali pranaðauti prastà gijimà. Ið literatûroje ap - ra ðy tø pa cien tø net 40% vi sið kai pa svei ko. Vi sið kas pa - svei ki mas trun ka nuo ke liø die nø iki më ne siø [7]. Mielitø diferencinë diagnostika (3 len te lë). Demielinizuojanèios CNS ligos. Optinis neuromielitas (ONM, De vi ko li ga). Tai au to imu ni në uþ de gi mi në CNS li - ga, ku rios me tu au to imu ni në sis te ma pa þei dþia re gos ner - vø ir nu ga ros sme ge nø mie li nà. Su da ro iki 1% vi sø de mie - li ni zuo jan èiø CNS li gø eu ro pie èiams [14], ir net iki 48% Ry tø Azi jos kil mës pa cien tams [15]. Kli nið kai bû din ga vi - so skersinio mielito simptomatika. MRT vaizduose ûmios ata kos me tu nu sta to mas cen tri nis nu ga ros sme ge nø pa þei - dimas, nusitæsiantis per 3 nu ga ri nius seg men tus [16]. At - ra dus spe ci fið kà ONM IgG, 2006 me tais per þiû rë ti ONM kri te ri jai, pra plës tas De vi ko li gos su sir gi mø spek tras [17]. Ûminis mielitas gali pasireikðti kaip klasikinës Deviko ligos su de da mo ji da lis ar ba kaip ri bo ta De vi ko li gos for ma vien tik mo no fa zi niu ar pa si kar to jan èiu ûmi niu sker si niu 3 lentelë. Etiologinë mielitø klasifikacija [43] Pirminis idiopatinis Antrinis pa ra in fek ci - nis susijæs su mul ti fo ka li ne CNS uþdegi - mi ne liga susijæs su jungiamojo audinio liga bakterinis (neurosifilis, Laimo li ga, tuberkuliozë, M. pneumoniae inf.), virusinis (ÞIV, HSV-1, HSV-2, VZV, EBV, CMV ir kt.), iðsëtinë sklerozë, ûmus diseminuotas encefalomie - li tas, Deviko liga, sisteminë raudonoji vilkligë, antifosfolipidiniø antikûnø sindromas, Sjogreno sindr., Sarkoidozë, Behcet liga, miðri jungiamojo audinio liga. mie li tu. Sme ge nø skys ty je nu sta to ma pa di din ta bal ty mo koncentracija, pleocitozë > /l, neut ro fi lø > /l (palyginimui esant iðsëtinei sklerozei làsteliø paprastai yra < /l, vyrauja limfocitai) [17]. Iðsëtinë sklerozë. Mielitas, sergant iðsëtine skleroze, kaip kli nið kai izo liuo tas sin dro mas daþ niau siai pa si reið kia daliniu (simptomø asimetrija) skersiniu mielitu. Esant izo - liuotam daliniam skersiniam mielitui be pakitimø galvos sme ge nø MRT, per 5 me tus ga lu ti nës ið së ti nës skle ro zës diag no zës ti ki my bë 20 30% [18], tuo tar pu esant de mie li - ni za ci niams þi di niams gal vos sme ge nø MRT net iki 83% [19]. Ið së ti nës skle ro zës nu lem to mie li to me tu nu ga ros sme ge nø MRT pa ki ti mai pa pras tai nu si tæ sia dau giau kaip per tris mi li met rus, bet ma þiau kaip per du seg men tus [20]. Kli nið kai vy rau ja sen so ri niai simp to mai, tuo tar pu mo to ri - niai santykinai retai. Ûminis diseminuotas encefalomielitas. Tai po li simp - to mi në li ga, ap iman ti to kius po þy mius ir simp to mus kaip: karðèiavimas, sàmonës sutrikimas, afazija, meningizmas, ne bû din gus ið së ti nei skle ro zei. Tuo pat me tu nu sta to mi þi - di niai gal vo je ir nu ga ros sme ge ny se. Mie li to po þy miai, nu - ga ros sme ge nø MRT T2 re þi mu nu ga ros sme ge ny se pa - prastai labiau iðreikðti nei esant iðsëtinei sklerozei, gali bûti pa na ðûs á pa ki ti mus, bû din gus De vi ko li gai, ar net ap im ti vi sas nu ga ros sme ge nis [21]. Dau gu ma þi di niø tiek gal vos, tiek nu ga ros sme ge ny se kau pia ga do li ná [22]. Ne re tai nu - statomi þidiniai giliojoje pilkojoje medþiagoje. Nebûdin - gos oli gok lo ni nës juos tos sme ge nø skys ty je [23]. Ûminis virusinis mielitas. Mielità gali sukelti tiek DNR, tiek RNR virusai. Poliomielito, enteroviruso 71 (EV-71), Va ka rø Ni lo, er ki nio en ce fa li to vi ru sai ga li se - lektyviai infekuoti ir paþeisti priekiniø ragø làsteles, kas kli nið kai pa si reið kia ûmi niu van giu pa ra ly þiu mi. Prie ðin - gai, HSV-2, VZV, CMV, EBV ir kok sa ki vi ru sai A ir B daþ nai su si jæ su nu ga ros sme ge nø bal to sios me dþia gos pa - þei di mu su ar be pil ko sios me dþia gos átrau ki mo, taip su ke - lia asimetrinius sensorinius ir motorinius simptomus. Daþ - niau siai ûmi nio vi ru si nio mie li to at ve ju su kë lë jas ne nu sta - 100

6 Galimai su mikoplazmine infekcija susijæs ûminis skersinis mielitas to mas. Neu ro lo gi nis de fi ci tas pi kà pa pras tai pa sie kia per kelias dienas. Infekcinæ mielito kilmæ leidþia átarti prodrominiai sisteminiai simptomai: nespecifinë virðutiniø kvë - pa vi mo ta kø in fek ci ja su karð èia vi mu ga li bû ti pra ëju si ar - ba lydëti mielità; VZV mielità leidþia átarti anksèiau (pa - pras tai prieð dvi sa vai tes) bu vu si juos ti në pûs le li në; pa na - ðiai EBV in fek ci ja ga li su kel ti leng vus mo no nuk le o zës po - þymius, tokius kaip laringitas, prieð prasidedant mielitui, ir t. t. [24]. Virusinio mielito diagnozei patvirtinti svarbûs nu ga ros sme ge nø MRT, lik vo ro ið ty ri mas, vi ru so iden ti fi - ka vi mas PGR. Bakterinis mielitas. Sifilitinis mielitas. Treèdaliui pa cien tø, ser gan èiø anks ty vuo ju si fi liu, nu sta to ma tre po - ne mø in va zi ja á sme ge nø skys tá, ta èiau simp to mi nis neu ro - sifilis, ypaè sifilitinis mielitas, yra ypaè retas. Prieð antibio - tikø atradimà sifilis buvo daþniausia mielopatijos prieþas - tis. Net pir ma sis Pre ob ra þens kio (1904 m.) ap ra ðy tas a. spi na lis an te rior sin dro mas bu vo su kel tas lu e ti nio ar te - riito. Pastaraisiais metais sifilis pasaulyje diagnozuojamas daþ niau, ypaè tarp ho mo sek su a lø [25]. Ka dan gi si fi li ti nio mie li to kli ni ka ir nu ga ros sme ge nø MRT pa ki ti mai ne spe - cifiniai, liga paprastai pagydoma skiriant penicilinà, todël visiems pacientams su neaiðkia mielopatijos diagnoze rei - kalingas tyrimas dël sifilio [26]. Neu ro bo re lio zi nis mie li tas. Ûmi nis mie li tas su da ro iki 4 5% vi sø neu ro bo re lio zës at ve jø. Bû din ga kli ni ki niø ir ra dio lo gi niø po þy miø ávai ro vë: sker si nis, cen tri nis ar uþ pa ka li nis mie li tas. Ne re tai ða lia bû na eks tras pi na li niø simp to mø: karð èia vi mas ir gal vos skaus mas, n. fa ci a l is áner vuo ja mø rau me nø pa re zë, su ba rach noi di në he mo ra - gi ja ir t. t. Ski riant adek va èià an ti bio ti ko te ra pi jà, li gos baig tys pa pras tai pa lan kios, to dël kiek vie nu ûmi nio mie li - to at ve ju in di kuo ti na at lik ti sme ge nø skys èio se ro lo gi ná ty ri mà dël Lai mo li gos, ypaè en de mi niuo se li gos re gio - nuo se [27]. Tuberkuliozinis radikulomielitas. Tai re ta pa ren chi - mi nës neu ro tu ber ku lio zës for ma. Prie þas tys: a) be si lei - dþian tis gal vos sme ge nø tu ber ku lio zi nis me nin gi tas; b) pir mi nis tu ber ku lio zi nis nu ga ros sme ge nø dan ga lø pa - þeidimas; c) antrinis infekcijos iðplitimas ið tuberkuliozi - nio os te o mie li to pa þeis to slanks te lio [28]. Nu ga ros sme ge - nø tuberkuliozinis meningitas atitinkamai ilgainiui gali su - kel ti kon strik ci næ minkð to jo dan ga lo fib ro zæ su nu ga ros sme ge nø su spau di mu, dan ga lø krau ja gys liø uþ de gi mà bei trom bo zæ, pa si reið kian èià nu ga ros sme ge nø in fark tu [29]. Uþ de gi mi nis me nin gi nis ek su da tas ga li in fil truo ti nu ga ros sme ge nø pa ren chi mà, su kel da mas uþ pa ka li niø ir ðo ni niø pluoð tø bei nu ga ri nës ðak ne lës pa þei di mo simp to mus. Pa - grin di niai li gos po þy miai yra po ûmë pro gre suo jan ti pa ra - parezë ar paraplegija su sfinkteriø disfunkcija, parestezijo - mis [30]. Sme ge nø skys ty je nu sta to ma lim fo ci ti në ple o ci - to zë, pa di din ta bal ty mo kon cen tra ci ja bei hi pog li ko ra chi - ja. Mielografijos metu paprastai nustatomas nevientisas su ba rach noi di nis tar pas, at ro fið kos sme ge nys, su sto rë ju - sios ðak ne lës. Gre ta ENMG nu sta to mi neu ro pa ti jos po þy - miai, su si jæ su pras tu at sa ku á gy dy mà [31]. Jun gia mo jo au di nio li gos. Ûminis skersinis mielitas, pa si reið kæs kaip kli nið kai izo liuo tas sin dro mas, su ke lia di - de læ diag nos ti næ pro ble mà, ka dan gi tai ga li bû ti pir mo ji ir vie nin te lë jun gia mo jo au di nio li gø kli ni ki në ið raið ka, to kiø kaip: sisteminë raudonoji vilkligë (SRV), antifosfolipidi - nis sin dro mas (AS), Sjog re no sin dro mas (SS), Beh cet li ga (BL), sar koi do zë ir kt., dar ne sant ki tø mi në tø li gø po þy - miø (AS trom bo zës ir (ar) per si lei di mai, SRV sis te mi - niai simp to mai, BL bur nos opos, uvei tas) [32]. Sis te mi në rau do no ji vil kli gë. SRV neu rop si chiat ri - niais simp to mais pa si reið kia iki 60% pa cien tø. Mie lo pa ti - ja tai vie nas bent ið de vy nio li kos neu rop si chiat ri niø SRV simp to mø. SRV yra vie na ið re èiau siø sker si nio mie li to prie þas èiø (1 2%), tuo tar pu sker si nis mie li tas yra vie na ið sun kiau siø neu rop si chiat ri niø SRV ið raið kø [32]. Pa þei di mas nu ga ros sme ge ny se, ma to mas MRT T1 ir T2 sig na luo se, daþ niau siai yra il ges nis nei ið së ti nës skle ro zës me tu, pa na ðus kaip ser gant De vi ko li ga. Ke le to ty ri mø me tu nu sta ty ta, kad pa cien tams su sker si niu mie li - tu, lem tu SRV, sker si nis mie li tas, kaip pir mo ji SRV ið - raið ka, ati tin ka mai bu vo: mie li tas, ap iman tis iki 4 nu ga ri - niø seg men tø 44%, dau giau kaip 4 nu ga ri nius seg men - tus 23% [33]. Ma no ma, kad su SRV su si jæs sker si nis mie li tas yra nu lem tas vas ku li to ir ar te ri nës trom bo zës. Pa cien tams, ku riems mie li tas ap ima dau giau kaip ke tu ris nu ga ri nius seg men tus, la biau ið reikð ti neu ro lo gi nis de fi - ci tas bei uþ de gi mi nis ak ty vu mas nei pa cien tams, ku riø pa þei di mas iki ke tu riø seg men tø. Esant ÛSM, vi sa da, kai nu sta to mi ir an ti fos fo li pi di niai an ti kû nai (aaf), rei kia átar ti SRV [8]. Antifosfolipidinis sindromas. Skersinis mielitas yra re ta (0,4%) an ti fos fo li pi di nio sin dro mo, ku ris ga li bû ti pir - minis ar antrinis prie SRV, manifestacija. AS sukelti de - mielinizaciniai pakitimai, matomi MRT, yra labiau statiðki pa ly gi nus su ið së ti ne skle ro ze [8]. Vi si pa cien tai su ÛSM, kuriø kraujyje nustatyti aaf, atitinkamai turi bûti kryptin - gai ti ria mi dël AS ir SRV. Pirminis Sjogreno sindromas (SS). Tai lë ti në au to - imu ni në eg zok ri no pa ti ja, ku riai pa pil do mai bû din gi du po - þy miai sau sos akys ir bur na. Taip pat ga li bû ti eks trag lan - du li niø pa þei di mø. Mie lo pa ti jos daþ nis prie SS iki 1%. Re ko men duo ja mas ið ty ri mas dël SS: a) SS simp to mø ið si - aiðkinimas; b) padidintas ENG, teigiama ANA, MRT vaiz - duo se ryð kus nu ga ros sme ge nø pa bur ki mas; c) an ti-ro ir an ti- La; d) ati tin ka mai oli gok lo ni nës juos tos sme ge nø skys ty je ir krau jy je (nu sta to ma vie na ar dvi juos tos, esant ið së ti nei skle ro zei dau gy bi nës) [8]. Behcet liga. Tai multisisteminë uþdegiminë liga, pa - þeidþianti arterijas ir venas. Kliniðkai daugiausia pasireið - kia uvei tu, er y t he ma no do sum, odos pa þei di mais ir pa si - kar to jan èio mis bur nos bei ly ti niø or ga nø glei vi nës opo - mis. CNS pa þei dþia ma 10 49% pa cien tø. MRT ra di niai ir klinikinë eiga gali imituoti iðsëtinæ sklerozæ. Neuro-Beh - cet li gos pa grin di në kli ni ki në ið raið ka pro gre suo jan tis pseu do bul ba ri nis pa ra ly þius. De mie li ni zuo jan tis nu ga ros sme ge nø pa þei di mas pa pras tai nu sta to mas kar tu su pus ru - tu liø bal to sios me dþia gos pa þei di mu. Bû din ga tai, kad sme ge nø skys ty je vy rau ja po li mor fo nuk le a rai. Vë les në - mis li gos sta di jo mis nu sta to ma sme ge nø ka mie no at ro fi ja [8]. 101

7 4 lentelë. Mielità imituojanèios neurologinës bûklës [8] 1. Neuþdegiminës mielopatijos: ûminis nugaros smegenø insultas; poûmë / lëtinë kraujagyslinë mielopatija: kietojo dangalo (durinë) arterioveninë fistulë (DAVF), perimeduliarinës fistulës tipo AVM; jonizuojanèios spinduliuotës sukelta mielopatija. 2. Ûminës polineuropatijos: Guillain-Barre sindromas; porfirinë polineuropatija. 3. Spinalinë epidurinë lipomatozë. 4. Spinalinis tumoras (glioma). 5. Ûminë / poûmë nekrotizuojanti paraneoplastinë mielopatija. Nu ga ros sme ge nø sar koi do zë. Remiantis autopsijos stu di jo mis, bent 50% pa cien tø, sir gu siø sar koi do ze, nu sta - to mas sub kli ni ki nis sar koi do zi nis CNS pa þei di mas [34]. Nu ga ros sme ge nø sar koi do zë nu sta to ma iki 0,43% pa cien - tø [35]. Li te ra tû ro je ap ra ðy ti 27 li gos at ve jai, kai nu ga ros sme ge nø pa þei di mas bu vo pir mo ji ir vie nin te lë li gos ið - raið ka (< 15,6%) [36]. Vë liau pa pras tai ei na plau èiø ir akiø paþeidimo simptomai. Daþniausiai paþeidþiama kaklinë nu ga ros sme ge nø da lis. MRT vaiz dai yra la bai skir tin gi ir ne spe ci fi niai. Sme ge nø skys ty je pa pras tai nu sta to ma lim - fo ci ti në ple o ci to zë, pa di din ta bal ty mo, an gio ten zi nà kon - ver tuo jan èio fer men to, bei ma þa gliu ko zës kon cen tra ci ja. Diagnozë átariama pacientams su aktyvia sistemine sarkoido ze, ta èiau, kai nu ga ros sme ge nø pa þei di mas yra vie nin - te lis ir pir mas li gos pa si reið ki mas, diag no zuo ti sun ku. To - kiu at ve ju, no rint pa tvir tin ti sa koi do zës diag no zæ, in di kuo - ti na nu ga ros sme ge nø biop si ja [36]. Mielità imituojanèios neurologinës bûklës (4 len te lë) Ûmi nis nu ga ros sme ge nø in fark tas (ÛN SI). Tai re ta li - ga. Su da ro 5 8% vi sø ûmi niø mie lo pa ti jø ir iki 1 2% krau ja gys li niø neu ro lo gi niø li gø [37]. Daþ niau sios prie - þas tys ate ro sklerozë ( 33%) [38] ir aortos pa to lo gi ja (15,8 43%) aortos aneu riz ma, di se ka ci ja [38]. Re èiau nu sta to mos prie þas tys de ge ne ra ci në stu bu ro li ga (gin èy - ti na prie þas tis), sis te mi në hi po ten zi ja, em bo li za ci ja ið ðir - dies, epi du ri në anes te zi ja, em bo li za ci ja fib rok rem zli ne tarps lanks te li nio dis ko me dþia ga, a. lum ba lis kom pre si ja diaf rag mos ko jy te, vas ku li tas, Ke so no li ga ir kt. 7 36,1% at ve jø prie þas tis ne nu sta to ma [38]. Kli nið kai ÛN SI pa si - reið kia to kia sin dro mø ma þë ji mo tvar ka: a. spi na lis an te - rior, Brown-Se qu ard, a. spi na lis po s te rior, pil no sker si nio nu ga ros sme ge nø pa þei di mo sin dro mu [14]. Daþ niau siai sen so ri nio pa þei di mo vie ta nu sta to ma nuo T12 seg men to [38]. ÛN SI diag no zë grin dþia ma kli ni ka ir bû din gais pa ki - ti mais nu ga ros sme ge nø MRT. Daþ niau siai pa þei di mo vie tos nu sta to mos apa ti në je to ra ka li në je-lum ba li në je bei cer vi ka li në je nu ga ros sme ge nø sri ty se. La biau siai ið emi - jai jaut rios lum ba li në, lum bo sak ra li në nu ga ros sme ge nø da lys, prie ðin gai nei anks èiau ma ny ta T4 pa ri bi në zo na [39]. Pa mi në ti nos re tes nës, vis daþ niau nu sta to mos ÛN SI prie þas tys, to kios kaip em bo li za ci ja fib rok rem zli ne tarps - lanks te li nio dis ko me dþia ga bei a. lum ba lis kom pre si ja diaf rag mos ko jy te. Em bo li za ci ja fib rok rem zli ne tarps - lanks te li nio dis ko me dþia ga daþ niau siai nu sta to ma jau nes - nio amþiaus pacientams. Pasireiðkia dël staiga padidëjusio ve ni nio ir tarps lanks te li nio dis ko spau di mo ið il gai kra nios - pi na li nës aðies, dël ko per sil pnà sias slanks te lio den gia mo - sios plokðtelës vietas kremzlinë medþiaga ápurðkiama á smulkiàsias arterijas, ið kur per radikulomedulinæ arterijà su ke lia a. spi na lis an te rior embolizacijà [40]. Klinika ski - ria si nuo ti pið ko ate ro sklerozinio ÛN SI (5 len te lë). Pro vo - kuo ja smû gis á nu ga rà, at si sto ji mas ant ran kø þemyn gal va, vertimasis kûlversèiais ir pan. Pastaroji bûklë turi áeiti á ûmaus nu ga ros sme ge nø pa þei di mo di fe ren ci næ diag nos ti - kà, ypaè jau nam pa cien tui, pa ty ru siam ne di de læ trau mà, ir esant tarps lanks te li nio dis ko pa ki ti mams nu ga ros MRT. Ka dan gi daþ niau siai em bo li zuo ja á kak li næ nu ga ros sme - ge nø da lá, ne nu sta èius tei sin gos diag no zës baig tys pa pras - tai yra mir ti nos (per va lan das, die nas, më ne sius) [41]. Ga - lu ti në diag no zë nu sta to ma tik his to pa to lo gið kai. Nu ga ros sme ge nø ûmi næ ið emi jà, su kel tà a. lum ba lis kom pre si jos diaf rag mos ko jy te, pre dis po nuo ja co nus mi - ty ba per a. lum ba lis (2,5% po pu lia ci jos); siau ras diaf rag - mos saus gys li nis ka na las, per ku rá pra ei na mi në ta ar te ri ja; co ro na anas to mo ti ca ne pa kan ka mu mas; uþ si tæ su si po za juos mens hi per lor do zi në je pa dë ty je; sis te mi në hi po ten zi - ja. Kli ni ka: pra ei nan èios pa rap le gi jos epi zo dai, pa lai kius 5 lentelë. Nugaros smegenø insulto, sukelto trombozës / trombembolijos ir embolizacijos tarpslankstelinio disko medþiaga, di - fe ren ci në diagnostika Nugaros smegenø insultas Skausmas Sukeltas embolizacija tarpslankstelinio disko kremzline medþiaga Trombinis arba trombembolinis Staigus: kakle ir (ar) tarpumentyje (paþ. kaklinëje nug. sm. dalyje); apatinëje nugaros smegenø dalyje (paþ. juosmeninëje nug. sm. dalyje). Kartais somatinio atspindþio skausmo pobûdþio Gali ir nebûti. Skausmas daþnai ðaknelinio pobûdþio Neurologinio deficito pradþia Pogresuojantis insultas, intervalas nuo skausmo pradþios iki neurologiniø simptomø maksimumo 15 min. 48 val. Paprastai nurologinio deficito pradþia sutampa su skausmo pradþia. Iðeitys Pagerëjimo paprastai nebûna. Bûdingas pagerëjimas. Paplitimas pagal amþiø ir lytá Daþniau jaunos moterys. Daþniau vidutinio ir vyresnio amþiaus vyrai. 102

8 Galimai su mikoplazmine infekcija susijæs ûminis skersinis mielitas 6 lentelë. Guillain-Barre sindromo ir skersinio mielito diferencinë diagnostika [43] Poþymiai Skersinis mielitas GBS Motorika Paraparezë ar kvadriparezë Kylantis silpnumas (ið pradþiø apatinës galûnës > virðutinës galûnës) Sensorika Paprastai ryðki jutimø sutrikimo riba þemyn nuo paþeidimo Kylantis jutimø sutrikimas (ið pradþiø kojose > rankose) Autonominë disfunkcija Ankstyvas ðlapinimosi ir tuðtinimosi funkcijos sutrikimas Kardiovaskulinës funkcijos sutrikimas ENMG Rodo nugaros smegenø paþeidimà Rodo PNS paþeidimà MRT Þidinys nugaros smegenyse hiperintensiniu signalu T2 reþime su ar be kontrasto kaupimo Norma Smegenø skystis Daþniausiai pleocitozë ir (ar) IgG indekso Daþniausiai baltymas be pleocitozës vi sið kai ið tie sus ko jas ar po sin ko pës, il gai niui pro gre suo ja iki iðliekanèios paraparezës [42]. Guillain-Barre sindromas. Guillain-Barre sindromo (GBS) ir skersinio mielito diferencinë diagnostika pateikta 6 lentelëje. Sumaiðties diferenciacijoje atsiranda þaibinës ei gos stu bu ro sme ge nø kak li nës da lies mie li to me tu. Dël spi na li nio ðo ko saus gys li niai re flek sai bû na su sil pnë jæ ar vi sai ne gau na mi, kas bû din ga GBS [43]. Tuo at ve ju rei ka - lin gas kruopð tus ki tø simp to mø ver ti ni mas. Durinë arterioveninë fistulë (DAF) daþ niau sia nu - ga ros sme ge nø krau ja gys li në mal for ma ci ja [44]. Ma no ma, kad tai ágyta anomalija. Arterioveninis ðuntas lokalizuojasi kie ta ja me dan ga le ða lia nu ga ri nio ner vo ðak ne lës, kur ar te - rinis kraujas ið radikulomeninginës arterijos tiesiogiai nute ka á ra di ku li næ ve nà. Spi na li nio ve ni nio spau di mo pa di - dë ji mas su ma þi na nu ga ros sme ge nø ar te rio ve ni ná spau di - mo gra dien tà, kas sa vo ruoþ tu su ke lia su ma þë ju sá krau jo nu te kë ji mà nu ga ros sme ge nø ve no mis bei ve ni næ sta zæ ir in tra me du li næ ede mà [45]. Pa pras tai nu sta to ma vy res nio amþiaus vyrams [46]. Daþniausia DAF lokalizacija apa - tinë torakalinë ir lumbalinë sritys. Simptomø pradþia ûmi ar ba daþ niau pro gre suo jan ti pa laips niui më ne siais. Ei ga gali bûti su atkryèiais ir remisijomis. Ið pradþiø daþnai bûna ðak ne li nio ar di fu zi nio po bû dþio skaus mas, apa ti niø ga - lû niø sil pnu mas, sen so ri nis su tri ki mas. Vë liau pra si de da ir du bens or ga nø funk ci jos su tri ki mas. Simp to mø pra dþia daþ nai su si ju si su trau ma, fi zi niu krû viu, nëð tu mu, menst - 3 pav. Arterioveninë durinë fistulë 60 m vyrui su pro gre suo - jan èia kojø parapareze, kylanèiu laidiniu jutimø sutrikimu. Kairëje spinalinë angiografija, deðinëje stuburo smegenø MRT T2 reþime, sagitalinis pjûvis. ruacijomis. Retai DAF gali sukelti pakraujavimà á nugaros sme ge nis ar po minkð tuo ju dan ga lu [46]. Nu ga ros sme ge - nø MRT T2 re þi mu cen tri në je da ly je nu sta to mas hi pe rin - ten si nis sig na las, ei nan tis per ke lis seg men tus, daþ nai ly di - mas hi poin ten si niø krað tø. Auk si nis diag nos ti kos stan dar - tas spi na li në an giog ra fi ja (3 pav.). In ter va las tarp simp to - mø pra dþios ir diag no zës nu sta ty mo ga li truk ti ke le rius me tus. Mie lo pa ti ja, su kel ta jo ni zuo jan èios spin du liuo tës. Diag no zë re mia si dviem pa grin di niais kri te ri jais: 1) nu ga - ros sme ge nys tu ri áei ti á jo ni zuo jan èios spin du liuo tës lau - kà; 2) simp to ma ti ka tu ri ati tik ti jo ni zuo jan èios spin du - liuo tës ap im tà nu ga ros sme ge nø seg men tà (-us) [47]. Ra - dia ci në mie lo pa ti ja kom pli kuo ja si apie 1 10% pa cien tø, ku riø nu ga ros sme ge nys ap ðvi tin tos jo ni zuo jan èi à ja spin - du liuo te [48]. Ski ria ma pra ei nan ti ir vë ly va sun ki ra dia ci - nës mie lo pa ti jos [48]. Pra ei nan ti ra dia ci në mie lo pa ti ja daþ niau siai pa si reið kia pir mai siais me tais po lim fo mos, kak lo ar krû ti nës ne op la zi jø gy dy mo jo ni zuo jan èi à ja spin - du liuo te. Bû din gas Lher mit te fe no me nas, pa res te zi jos dël uþ pa ka li niø pluoð tø pa þei di mo. Vë ly va sun ki ra dia ci në mie lo pa ti ja daþ niau siai pa si reið kia pra ëjus dau giau kaip me tams po ra dia ci jos (pa pras tai su mi në do zë > 60 Gy) po - vei kio. Simp to ma ti ka per sa vai tes ir më ne sius pro gre suo - ja iki pa ra / kvad rip le gi jos. Ga li kli nið kai imi tuo ti kom pre - si næ mie lo pa ti jà bei pa ra ne op las ti næ po ûmià ne kro ti zuo - jan èià mie lo pa ti jà. Nu ga ros sme ge nø MRT ste bi ma þi di - ni në mie lo ma lia ci ja su at ro fi ja. Sme ge nø skys tis nor ma - lus ar su ne di de liu bal ty mo kon cen tra ci jos pa di dë ji mu. Re tai mie lo pa ti ja, su kel ta jo ni zuo jan èio sios spin du liuo - tës, ma ni fes tuo ja he ma to mie li ja su stai ga at si ra du siu nu - ga ros skaus mu ir ko jø sil pnu mu. Ðiuo at ve ju simp to mai lin kæ re gre suo ti. Kai ka da spin du liuo të, nu kreip ta á pa ra - aor ti nius limf maz gius, su ke lia apa ti niø ga lû niø apa ti nio mo to neu ro no sin dro mà su van gi à ja asi met ri ne pa ra pa re ze [47]. Ûminë porfirinë neuropatija. Ke pe nø por fi ri jos su - da ro re tø, au to so mi niu-do mi nan ti niu bû du pa vel di mø me - ta bo li niø li gø gru pæ. Pa to ge ne zës pa grin das he mo bio - sin te zës de fek tas. Vei kiant pro vo kuo jan tiems veiks niams (vais tai, ba da vi mas ir kt.), ið ðau kia ma pa di din ta he mo bio - sin te zë, ku rios me tu dël fer men tø de fek tø su si da ræ tar pi - niai pro duk tai su ke lia li gos pa û më ji mus % pa cien tø li gos ata kos me tu átrau kia ma ir pe ri fe ri në ner vø sis te ma. 103

9 Por fi ri në neu ro pa ti ja su si de da ið au to no mi nës neu ro pa ti - jos ir periferinës neuropatijos, nors gali pasireikðti ir izo - liuo tais sin dro mais. Sa vo ei ga, simp to mais, po þy miais ir smegenø tyrimo rezultatais imituoja Guillain-Barre sin - dro mà, ta èiau por fi ri nei neu ro pa ti jai la biau bû din gas asi - met ri nis ga lû niø sil pnu mas bei pa si kar to ji mas lai ke [49]. Pa pras tai pe ri fe ri nës neu ro pa ti jos pra na ðas yra pil vo skaus mas bei psi chi kos su tri ki mas. ENMG nu sta to ma ak - so ni në po li ra di ku lo pa ti ja ar neu ro no pa ti ja. Li gos prie puo lá ið duo da ir pa si kei tu si ðla pi mo spal va. Spi na li në epi du ri në li po ma to zë (SEL) tai rie ba li nio au di nio ið ve ðë ji mas stu bu ro ka na le, su ke lian tis nu ga ros sme ge nø ir ðak ne liø kom pre si jà. Daþ niau nu sta to ma vy - rams. Prie þas tys: eg zo ge ni niø ste roi dø var to ji mas (55,3%), nu tu ki mas (24,5%), Ku ðin go sin dro mas (3,2%), idio pa ti nis (17%) [50]. Daþ niau siai bû na lë ti nës ei gos. Bû - din gi ðak ne li niai skaus mai su pa res te zi jo mis, apa ti niø ga - lû niø sil pnu mas. Ap ra ðy ta ke le tas ûmios ei gos at ve jø su sfink te riø dis funk ci ja ir pa ra pa re ze [51]. Stu bu ro MRT vaiz duo se ið ve ðë jæs rie ba li nis au di nys pa pras tai ma to mas uþ nu ga ros sme ge nø. SEL be veik vie no dai daþ nai nu sta to - ma stu bu ro to ra ka li në je bei lum bo sak ra li në je da ly se [50]. In tra me du li nis tu mo ras. Kar tais ið kli ni ki niø duo - me nø sun ku vi sið kai at skir ti ûmi ná sker si ná mie li tà nuo nu ga ros sme ge nø tu mo ro. Be to, tu mo ras ga li kaup ti kon - tras tà ir taip ati tik ti uþ de gi mo kri te ri jus. Pa cien tams su tu mo ru pa pras tai ne nu sta to ma ple o ci to zë sme ge nø skys - ty je. Mi në tas skir tu mas kar tu su ste bë ji mu lai ke ga li bû ti vie nin te lis ke lias di fe ren cia ci jai. To kiu at ve ju re ko men - duo ja mas gy dy mas ste roi dais ir MRT di na mi ko je [3]. Ið - lie kant kon tras to kau pi mui svars ty ti dël in di ka ci jø biop - si jai [8]. Ûmi në / po ûmë ne kro ti zuo jan ti pa ra ne op las ti në mielopatija. Ðis su sir gi mas pra si de da kaip ûmi / po ûmë ky lan èio ji van gio ji pa rap le gi ja su sfink te riø pa ra ly þiu mi ir seg men ti niu vi sø ju ti mø su tri ki mu. Ið pra dþiø daþ nai bû na apa ti nës nu ga ros da lies skaus mas, kar tais plin tan tis á ko jas. Sme ge nø skys ty je vi du ti në ple o ci to zë bei pa di din ta bal - ty mo kon cen tra ci ja. Neu ro lo gi niai simp to mai at si ran da prieð ar po na vi ki nio pro ce so nu sta ty mo. Ne nu sta ty ta spe - ci fi niø ne op la zi jø, su si ju siø su ðiuo sin dro mu. Stu bu ro MRT nu ga ros sme ge nø pra pla të ji mas, pa ki ti mai T2 re þi - me, kar tais ir leng vas kon tras to kau pi mas. Pa to lo gi nia me nu ga ros sme ge nø ty ri me nu sta to mas si met rið kai ið reikð tas de struk ci nis pro ce sas pil ko jo je ir bal to jo je me dþia go je per daugelá segmentø, labiausiai torakalinëje dalyje. Uþdegiminë infiltracija minimali arba jos visai nëra. Pacientai daþ niau siai mirð ta dël ið reikð to neu ro lo gi nio de fi ci to [52]. GYDYMAS An ti bio ti kø vaid muo, gy dant mi kop laz mi ná mie li tà, në ra tiks liai api brëþ tas, ka dan gi ne þi no ma tiks li li gos pa to ge ne - zë ir dël maþo pacientø skaièiaus nëra atlikta klinikiniø ty - ri mø [7]. Re ko men duo ja ma skir ti an ti bio ti kus tuo at ve ju, kai skersinis mielitas susijæs su tiesiogine M. pneu mo niae in va zi ja á CNS nu sta tant su kë lë jà sme ge nø skys ty je PGR ar sme ge nø skys èio pa së lio re zul ta tais. Pir mo jo pa si rin ki - mo an ti bio ti kas pa cien tams iki 8 me tø am þiaus Azithro - mycinum, vy res niems Doxycyclinum. Chlo ram fe ni ko lis dël potencialios galimybës sukelti idiosinkrazinæ aplastinæ ane mi jà ga li bû ti kaip an tro pa si rin ki mo an ti bio ti kas [7]. Mû sø ap ra ðy to kli ni ki nio at ve jo me tu, áro dþius kli nið kai ir se ro lo gið kai ûmi næ mi kop laz mi næ in fek ci jà, pa si reið ku sià ati pi ne pneu mo ni ja, ku ri vë liau kom pli ka vo si ûmi niu mie - li tu, skir tas mak ro li dø gru pës an ti bio ti kas, pa gal pul mo no - lo go ir mik ro bio lo go re ko men da ci jà ati pi nei pneu mo ni jai gy dy ti Clarithromycinum. Ne tu rint duo me nø apie tie sio - gi ná M. pneu mo niae bu vi mà sme ge nø skys ty je, ne skir ti aukð èiau nu ro dy ti an ti bio ti kai. Pa tir tis, ski riant kor ti kos te roi dus gy dant mi kop laz mi ná mielità, remiasi pavieniais ar kelis pacientus apimanèiais pub li kuo tais kli ni ki niais at ve jais. Në vie nu at ve ju ne bu vo ga lu ti nai áro dy ta, kad kli ni ki ná pa ge rë ji mà lë më bû tent ski - ria mi ste roi dai, o ne ki tas gy dy mas ar spon ta ni në re mi si ja. Ma no ma, kad tiks lin ga skir ti kor ti kos te roi dus su ar be in - tra ve ni nio imu nog lo bu li no, kai M. pneu mo niae ir sker si - nio mielito ryðys yra tikëtinas ar galimas esant iðreikðtiems kli ni ki niams ir (ar) ra dio lo gi niams po þy miams [7]. Re - miantis minëtomis iðvadomis, apraðytam pacientui skirtas imu no mo du liuo jan tis gy dy mas Met hyl pred ni so lo num 3 g per tris die nas. Taip pat svar bus ir re a bi li ta ci nis gy dy mas. IÐVADOS Ap ra ðy to kli ni ki nio at ve jo me tu kruopð èiu ið ty ri mu nu sta - tytas galimas mielito ryðys su M. pneu mo niae infekcija. Mielito metu, be kitø prieþasèiø, visada reikia pagalvoti ir apie galimà mielito ryðá su M. pneu mo niae in fek ci ja, ypaè esant ar bu vus kvë pa vi mo ta kø in fek ci jos po þy miams ke - lios savaitës iki mielito pradþios. Gauta: Priimta spaudai: Literatûra 1. Berman M, Feldman S, Al ter M, et al. Acute trans verse my - elitis: incidence and ethiologic considerations. Neurology 1981; 31: Christensen PB, Wermuth L, Hinge H, et al. Clin i cal course and long-term prog no sis of acute trans verse myelopathy. Acta Neurol Scand 1990; 81: Altrocchi PH. Acute trans verse myelopathy. Arch Neurol 1963; 9: Sakakibara R, Hattori T, Yasuda K, et al. Micturition dis tur - bance in acute trans verse my eli tis. Spi nal Cord 1996; 34: Prabhakar S, Syal P, Singh P, et al. Non-com pres sive myelopathy: clinical and radiological study. Neurology India 1999; 47: Altrocchi P. Acute trans verse myelopathy. Arch of Neurol 1963; 168: