Lab_Med_2014_Nr4.vp

MOKSLO DARBAI SCIENTIFIC PAPERS Laboratorinë medicina. 04, t. 6, Nr. 4(64), p. 8 86. Centrinës nervø sistemos toksoplazmozë þmogaus imunodeficito virusu uþsikrëtusiems pacientams: retrospektyvi klinikiniø atvejø analizë Raimonda Matulionytë, Monika Macejevska 3 Svajûnë Petkevièiûtë Rasutë Paulauskienë Aleh Rouda Arvydas Ambrozaitis, Vilniaus universiteto Infekciniø, krûtinës ligø, dermatovenerologijos ir alergologijos klinika Vinius University, Department of Infectious, Chest Diseases, Dermatovenerology and Allergology El. paðtas: raimonda.matulionyte@santa.lt Infekciniø ligø ir tuberkuliozës ligoninë, Vilniaus universiteto ligoninës Santariðkiø klinikø filialas, Infekciniø ligø centras Hospital of Infectious Diseases and Tuberculosis, affiliate of Vilnius University Hospital Santariskiu klinikos, Centre of Infectious Diseases 3 Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas Vilnius University, Faculty of Medicine Santrauka Ávadas ir metodai. Tok sop laz mi nis en ce fa li tas daþ niau sia cen tri nës nervø sistemos oportunistinë infekcija ÞIV uþsikrëtusiems pacientams. Ja ðiandien serga tie, kurie negauna veiksmingos antiretrovirusinës te - ra pi jos ar ba ne þi no, kad yra uþ si krë tæ ÞIV. Straips ny je pa tei kia me ret - ros pek ty vios tok sop laz mi nio en ce fa li to at ve jø ÞIV uþ si krë tu siems pa - cien tams, gy dy tiems Vil niaus uni ver si te to San ta rið kiø kli ni kø fi lia le In fek ci niø li gø ir tu ber ku lio zës li go ni në je, In fek ci niø li gø cen tre 007 03 me tais, ana li zës duo me nis. Re zul ta tai. Ið aðtuoniø toksoplazmozës ÞIV pacientams atvejø pen ki bu vo pir ma sis tok sop laz mo zës epi zo das, trys anks èiau diag no - zuo to tok sop laz mi nio en ce fa li to at kry èiai. Në vie nas pa cien tas iki hos pi - ta li za ci jos ne ga vo ART. Ke tu riems ið 5 pa cien tø tok sop laz mi nis en ce fa - li tas bu vo pir mo ji AIDS api brë þian ti li ga. Daþ niau si simp to mai hos pi ta - li za ci jos me tu bu vo gal vos skaus mas, karð èia vi mas ir asi met ri nis ga lû - niø sil pnu mas. Neu ro lo gi nio ið ty ri mo me tu vi siems pa cien tams ras ti þi - di ni niai simp to mai, daþ niau siai he mi pa re zë ir ju ti mø su tri ki mai. Vi - siems pacientams nustatyta sunkios imunodepresijos bûklë: CD4 làste - liø skai èius bu vo nuo 0, iki 74/mm 3. Vi siems pa cien tams ras ta IgG klasës antikûnø ir nerasta IgM klasës antikûnø. Dviem pacientams tok sop laz mi nio en ce fa li to diag no zë bu vo ne abe jo ti na, trims ti kë ti na. At li kus vaiz di nius ty ri mus kom piu te ri nës to mog ra fi jos ir (ar ba) mag - ne ti nio bran duo liø re zo nan so vi siems pa cien tams ras ti dau gy bi niai þi - di niai su kon tras to kau pi mo þie du ir sme ge nø ede ma. Pa svei ko vie nas ið 5 pa cien tø, 4 pa cien tai mi rë per pir muo sius me tus po tok sop laz mi nio en - ce fa li to diag no zës. Iðvados. Tok sop laz mi nis en ce fa li tas sun ki ir gy vy bei grës min ga AIDS oportunistinë infekcija. Liga turëtø bûti átraukta á daugybiniø CNS pa þei di mø tu rin èiø pa cien tø di fe ren ci nës diag nos ti kos pla nà net ir tais at ve jais, kai pa cien to uþ si krë ti mas ÞIV ne þi no mas. Vi sos pa stan gos tu ri bû ti su telk tos sie kiant anks ti iden ti fi kuo ti ÞIV ir lai ku pra dë ti an ti - ret ro vi ru si ná gy dy mà. Reikð mi niai þo dþiai: To xop las ma gon dii, ÞIV, AIDS, tok sop laz mi nis en ce fa li tas, sme ge nø tok sop laz mo zë. LABORATORINË MEDICINA 04, t. 6, Nr. 4(64) 8

Raimonda Matulionytë, Monika Macejevska, Svajûnë Petkevièiûtë, Rasutë Paulauskienë, Aleh Rouda, Arvydas Ambrozaitis ÁVADAS Atsiradus veiksmingai antiretrovirusinei terapijai (ART), centrinës nervø sistemos (CNS) toksoplazmozës, arba tok sop laz mi nio ene ce fa li to, daþ nis pa - saulyje ir Europoje labai sumaþëjo, taèiau ji ið lie ka svar biau sia þmo gaus imu no de fi ci to vi ru su (ÞIV) uþ si krë tu - siø pa cien tø ner vø sis te mos opor tu - nis ti në in fek ci ja [ 3]. Lie tu vo je 007 03 metais CNS toksoplazmo - zë uþ ëmë penk tà vie tà tarp vi sø pir mà kartà nustatytø AIDS apibrëþianèiø ligø po tu ber ku lio zës, stem plës ir tra - chëjos kan di do zës, Pneu mo cys tis ji ro - ve cii pneu mo ni jos ir ÞIV ið se ki mo sin - dromo [4]. Tok sop laz mo zæ su ke lia vi du làs te - li nis pir muo nis To xop las ma gon dii. Þmogus yra tarpinis ðeimininkas, ku - ris uþsikreèia suvalgæs blogai termiðkai ap do ro tos më sos, tu rin èios pir - muonies cistø, arba per neplautas ran - kas, vandená ar maistà, uþterðtus ið kaèiø iðmatø patekusiomis oocistomis [5, 6]. Infekcija pasitaiko visame pa - saulyje, taèiau paplitimas skirtinguo - se ge og ra fi niuo se re gio nuo se smar kiai ski ria si: JAV an ti kû nø prieð Toxoplasma ran da ma apie % gy - ven to jø, kai ku rio se Eu ro pos, Pie tø Amerikos ir Afrikos ðalyse jie nustatomi nuo 50 % iki 80 % po pu lia ci jos, Pran cû zi jo je 73 90 % [7 ]. An ti - kû nø prieð T. gon dii nustatymo daþ - nis tarp ÞIV pa cien tø at spin di tok so - plazmozës paplitimà bendrojoje popu - lia ci jo je. Tok sop laz mi niu en ce fa li tu beveik visada sergama dël latentinës infekcijos reaktyvacijos, kuriai ávykus daþniausia paþeidimo vieta yra sme - genys []. Reaktyvacijos rizika atsiran da, kai CD4 làs te liø skai èius su - maþëja iki 00/mm 3, ir ypaè pa di dë ja, kai CD4 làsteliø skaièius nukrinta iki <00/mm 3. Iki ART atsiradimo veiks - min gos pro fi lak ti kos ne gau nan èiam ÞIV uþ si krë tu siam, an ti kû nø prieð T. gon dii tu rin èiam pa cien tui, ku rio CD4 làsteliø skaièius <00/mm 3, tok - sop laz mo zës re ak ty va ci jos ti ki my bë bu vo apie 30 % per me tus [, 3]. Ða ly se, ku rio se pri ei na ma veiks - minga ART, ÞIV pacientø sergamu - mas CNS toksoplazmoze pastaràjá de - ðimtmetá akivaizdþiai sumaþëjo. Tok - soplazminiu encefalitu ðiandien serga tie, ku rie ne gau na veiks min gos ART, neþino apie uþsikrëtimà ÞIV arba já ig - noruoja. Liga neretai nustatoma kartu su ÞIV ir yra pir mo ji ágy tà imu no de fi - cito sindromà (AIDS) apibrëþianti liga [,, 9, 4]. Toksoplazminis encefali - tas gy vy bei grës min ga li ga, jos gy dy - mas il gas ir su dë tin gas. Nors ser ga - mumas reikðmingai sumaþëjo, mirtingumas iðlieka didelis, daþni liekamieji reið ki niai ir atkryèiai [, 4]. Straipsnyje pateikiame retrospekty vios toksoplazminio encefalito atvejø ÞIV uþsikrëtusiems pacientams, gydytiems Vilniaus universiteto Santariðkiø klinikø filiale Infekciniø ligø ir tuberkuliozës ligoninëje, Infekciniø ligø cen tre 007 03 me tais, ana li zës duo me nis. PACIENTAI IR METODAI Pacientai 04 m. sau sio d. ið vi so Lie tu vo je buvo uþregistruoti 37 ÞIV infekcijos at ve jai, ið ku riø 334 AIDS [5]. Uþ - kre èia mø jø li gø ir AIDS cen tro duo - me ni mis, 007 03 me tais tok so - plazminiu encefalitu Lietuvoje sirgo asmenø. Ret ros pek ty vus ty ri mas at lik tas Vilniaus universiteto Santariðkiø kli - nikø filiale Infekciniø ligø ir tuberkuliozës ligoninëje, Infekciniø ligø cen - tre, kuriame yra 63 hospitalizacijos lo - vos. Tok soplazminio encefalito atvejai identifikuoti naudojantis kompiuterine li go ni nës duo me nø ba ze nuo 007 m. sau sio d. iki 03 m. gruo - dþio 3 d. Pa cien tø, ku riø kli ni ki næ diag no zæ sudarë toksoplazminis ence - falitas ir ÞIV infekcija, ligos istorijos per þiû rë tos. Að tuo niø pa cien tø li gos istorijos atitiko diagnozës kriterijus ir bu vo átrauk tos á ana li zæ. Duo me nys apie pa cien tø mir tá per me tus po tok - sop laz mi nio encefalito diagnozës nu - statymo gauti naudojantis privalomo - jo sveikatos draudimo informacine sistema Sveidra. Analizei panaudoti demografiniai duo me nys, in for ma ci ja apie ÞIV nu - statymo datà, uþsikrëtimo bûdà, AIDS diagnozæ ir jos nustatymo datà, ÞIV vi - remijà kraujyje ir làstelinio imuniteto bûk læ diag no zuo jant tok sop laz mi ná en ce fa li tà; kli ni ki niai, la bo ra to ri niai ir radiologiniai toksoplazminio encefa - lito duomenys, informacija apie taiky - tà etio lo gi ná gy dy mà, at sa kà á gy dy mà, ligos baigtá. Apibrëþimai Tok sop laz mi nis en ce fa li tas. Ti kë ti na diagnozë nustatyta esant bûdingø kli - nikiniø simptomø ir ) bûdingam CNS vaizdiniam tyrimui: kompiuterinës to - mografijos (KT) ar magnetinio bran - duo liø re zo nan so (MBR) ty ri mu nu - statyti vienas ar keli kontrastà kau - pian tys pa þei di mai þie vës pil ko jo je me dþia go je ar ba pa ma to maz guo se; ) teigiamam serologiniam T. gon dii tyrimui ir (ar) polimerazës grandini - nës reakcijos (PGR) metodu smegenø skystyje nustaèius Toxoplasma gondii DNR; 3) teigiamam atsakui á etiologiná gy dy mà. Neabejotina diagnozë apibrëþiama tikëtinà diagnozæ patvirtinus T. gon - dii his to lo gi ne iden ti fi ka ci ja CNS biopsijos ar autopsijos medþiagoje. Kli ni ki nis at sa kas á gy dy mà api - brëþtas þidininiø neurologiniø simptomø sumaþëjimu, sàmonës arba paþin - ti niø funk ci jø pa ge rë ji mu. Ra dio lo gi - nis atsakas á gydymà apibrëþtas paþei - di mø skai èiaus ir (ar) sker smens su - maþëjimu KT ar MBR vaizde, neatsi - ra dus nau jø pa þei di mo þi di niø. At kry - tis apibrëþtas kaip naujas klinikiniø ir (ar) radiologiniø simptomø atsiradi - mas arba pablogëjimas, kai buvo ávykæs pirminis atsakas arba stabilizacija po etiologinio gydymo. Mik ro bio lo gi nës diag nos ti kos me - to dai. T. gon dii serologinis tyrimas atliktas imunofermentiniu (ELISA) me - todu. Imunodeficito bûklës pacientui, esant toksoplazminiam encefalitui bû - din gø po þy miø, Toxoplasma Ig G an ti - kû nø ra di mas nu ro do la ten ti nës tok - sop laz mo zës re ak ty va ci jos ga li my bæ. Sme ge nø skys èio ty ri mo PGR me to du teigiamas rezultatas pagrindþia tok - sop laz mi nio en ce fa li to diag no zæ, ta - èiau ji neatmetama, jei rezultatas nei - giamas. REZULTATAI Ið aðtuoniø toksoplazmozës ÞIV pacientams atvejø penki buvo pirmasis toksoplazmozës epizodas, trys anks - èiau diagnozuoto toksoplazminio ence - falito atkryèiai: pacientui atkryèiai kar to jo si kar tus, pa cien tui kar - tà. Demografiniø ir klinikiniø duome - nø ana li zei nau do ti pen ki pir mo jo tok - soplazminio encefalito epizodo atvejai. Laikotarpis nuo ÞIV infekcijos nu - statymo iki pirmojo CNS toksoplazmozës epi zo do bu vo nuo 3 iki 9 me tø (n=4). Vienas pacientas apie uþsikrëti - mà ÞIV ne þi no jo, jam ÞIV in fek ci ja nu - sta ty ta tik at li kus neu ro chi rur gi næ in - tervencijà ir gavus patologinio tyrimo at sa ky mà. Në vie nas pa cien tas iki hos pi ta li za ci jos ne ga vo ART. Ke tu - riems ið 5 pacientø toksoplazminis en - ce fa li tas bu vo pir mo ji AIDS api brë - þian ti li ga, pa cien tei prieð 8 mën. bu - vo diagnozuota recidyvinë Salmonella septicemija, taèiau ÞIV infekcija ne - identifikuota, nes pacientë atsisakë iðtyrimo dël ÞIV. Ið pa cien tø vy rø bu vo trys ir mo te - rø dvi. Vi si trys tok sop laz mi niu en - cefalitu sirgæ vyrai ÞIV uþsikrëtë var - todami ðvirkðèiamuosius narkotikus, abi moterys heteroseksualiu bûdu. 8 LABORATORINË MEDICINA 04, t. 6, Nr. 4(64)

Centrinës nervø sistemos toksoplazmozë þmogaus imunodeficito virusu uþsikrëtusiems pacientams: retrospektyvi klinikiniø atvejø analizë Pa cien tø am þius bu vo nuo 6 iki 46 metø. Visiems pacientams diagnozuo - ta tik CNS tok sop laz mo zë, në vie nam liga nebuvo iðplitusi á kitas organø siste mas. Du pa cien tai á In fek ci niø li gø cen trà per kel ti po hos pi ta li za ci jos neu ro chi rur gi jos sky riu je, kur bu vo at lik ta neu ro chi rur gi në CNS in ter - vencija átariant onkologinius paþeidi - mus; pacientas perkeltas ið neurologi jos sky riaus, ið he ma to lo gi jos skyriaus, siøstas ið universitetinës ligoninës priëmimo skyriaus. Tik pastarasis ligonis priëmimo skyriuje pasi - sakë apie anksèiau nustatytà uþsikrë - timà ÞIV. Kli ni ki niai simp to mai Daþniausi simptomai hospitalizacijos metu buvo galvos skausmas, karðèia - vimas ir asimetrinis galûniø silpnu - mas (þr. len te læ). Nuo simp to mø at si - radimo iki hospitalizacijos praëjo nuo 7 iki 60 die nø, o iki tok sop laz mi nio en - ce fa li to diag no zës nu sta ty mo nuo 4 iki 80 die nø (n=5). Neu ro lo gi nio ið - tyrimo metu daþniausiai nustatyta he - miparezë ir jutimø sutrikimai. Vienas pa cien tas po neu ro chi rur gi nës in ter - vencijos á Infekciniø ligø centrà per - kel tas ko mos bûk lës (8 ba lai pa gal Glas gow ko mos ska læ). Neu ro lo gi nio ið ty ri mo me tu vi siems pa cien tams ras ta þi di ni niø simp to mø, daþ niau - siai hemiparezë ir jutimø sutriki - mai. La bo ra to ri niai duo me nys Standartiniø laboratoriniø kraujo ir likvoro tyrimø rezultatai be savitø po þy miø. Leu ko ci tø skai èius krau jy je bu vo nuo, 0 9 /l iki,3 0 9 /l, lim - fo ci tø nuo 0,3 0 9 /l iki 8,6 0 9 /l (n=5). Smegenø skysèio tyrimas atlik - tas ke tu riems pa cien tams, vi siems ras ta ne ryð kiø pa to lo gi niø po ky èiø: keturiems pacientams saikingai padi - dë ju si ci to zë (nuo 7 iki 48 làs te - liø/mm 3 ), 3 pa cien tams pa di dë jæs bal ty mo kie kis (nuo 0,63 iki,40 g/l). Vi siems 5 pa cien tams nu sta ty ta sun kios imu no dep re si jos bûk lë: CD4 làsteliø skaièius buvo <00/mm 3 (nuo 0, iki 74/mm 3 ), 4 pa cien tams jis bu - vo <50/mm 3. ÞIV RNR ty ri mas at lik - tas 4 pa cien tams ir bu vo nuo,7 0 5 kop./ml iki 6,09x0 6 kop./ml. Visiems pacientams buvo atliktas se - ru mo IgM ir IgG kla sës an ti kû nø ty ri - mas: vi siems 5 pa cien tams ras ti IgG klasës antikûnai ir nerasta IgM klasës an ti kû nø. Dviem pa cien tams tok sop - lazmozë buvo patvirtinta patologiniu ty ri mu po neu ro chi rur gi nës in ter ven - ci jos, ið jø vie nam PGR me to du sme ge - nø skystyje rasta T. gon dii DNR. Ver - Lentelë. Toksoplazminio encefalito poþymiai ir simptomai Ta ble. Toxoplasmic encephalitis signs and symptoms at presentation Nusiskundimai (n=5) tinant klinikinës raiðkos ir diagnosti - kos tyrimø visumà, pacientams tok - sop laz mi nio encefalito diagnozë buvo neabejotina, trims tikëtina. Vaiz di niai ty ri mai Keturiems ið 5 pacientø buvo atlikti sme ge nø KT ir MBR ty ri mai, vie - nam tik MBR (þr. len te læ). Vi sais 5 atvejais rasti dauginiai þidiniai su kon tras to kaupimo þiedu ir smegenø ede ma, dviem at ve jais ma sës efek tas su vidurio linijos dislokacija. Didþiau - sio pa þei di mo sker smuo bu vo nuo 7 mm iki 4 mm. Daþ niau sia pa þei di - mø lokalizacija kaktinë skiltis (4 pa - cien tams) ir pa ma to maz gai (3 pa cien - tams). Gy dy mas ir li gos baig tys Keturiems pacientams taikytas pradi - nis etiologinis gydymas trimetoprimo Daþnis Galvos skausmas 4 Karðèiavimas >37,5 C 4 Aukðèiausia temperatûra ( C), min ir max ribos 36,9 39,0 Galûniø silpnumas 4 Sàmonës sutrikimas Traukuliai Koordinacijos sutrikimai Pykinimas, vëmimas Dubens organø disfunkcija Nurologinis iðtyrimas (n=5) Hemiparezë 4 Jutimø sutrikimai 4 Galviniø nervø paralyþius 3 Ataksija 3 Afazija, dizartrija 3 Meninginiai simptomai Psichikos sutrikimai Koma Radiologinis tyrimas: KT (n=4) ir (arba) MBR (n=5) Paþeidimø pobûdis: dauginiai þidiniai kontrastinio tirpalo kaupimas þiedu smegenø edema masës efektas (vidurio linijos dislokacija) didþiausio paþeidimo skersmuo (mm), min ir max ribos Paþeidimø lokalizacija: kaktinë skiltis pamato mazgai pakauðinë skiltis smilkininë skiltis gumburas tiltas momeninë skiltis vidurinës smegenys smegenëlës 5 5 5 7 4 4 3 ir sul fa me tok sa zo lio de ri niu (TMT- SMX), pa cien tui pi ri me ta mi no, sulfadiazino (vëliau klindamicino) ir leukovorino deriniu. Vienam pacien - tui pradinis gydymas TMT-SMX po 7 die nø, ne sant kli ni ki nio po vei kio, keistas á pirimetamino, klindamicino ir leukovorino deriná. Visiems pacien - tams, nustaèius ÞIV infekcijà, skirtas antiretrovirusinis gydymas. Pasveiko ið 5 tirtø pacientø (etiologinio gydymo terapinëmis pirimetamino, sulfa - diazino ir leukovorino dozëmis truk - më savaièiø, palaikomosiomis 5 mënesiø). Vienas pacientas mirë hospitalizacijos metu, po 66 etiologinio gy dy mo te ra pi në mis do zë mis die nø; pacientui po dalinio klinikinio ir ra - diologinio pagerëjimo ávyko atkrytis, pasireiðkæs traukuliais, karðèiavimu ir sàmonës sutrikimu po 40 etiologi - nio gy dy mo (TMT-SMX keis tas á sul fa - diazino, klindamicino ir leukovorino de ri ná) die nø. Vie nam pa cien tui po da - LABORATORINË MEDICINA 04, t. 6, Nr. 4(64) 83

Raimonda Matulionytë, Monika Macejevska, Svajûnë Petkevièiûtë, Rasutë Paulauskienë, Aleh Rouda, Arvydas Ambrozaitis linio klinikinio ir radiologinio pagerëjimo ávyko du ligos atkryèiai: pirmasis po 78 etiologinio gydymo TMT-SMX die nø; ant ra sis po 73 die nø nuo pir - mo jo at kry èio. Vie no pa cien to, ku ris á In fek ci niø li gø cen trà at ga ben tas ko - mos bûk lës po neu ro chi rur gi nës in ter - vencijos, hospitalizacijos metu bûklë ne pa ge rë jo per 48 etio lo gi nio gy dy mo dienas, jis perkeltas á paliatyvios slau - gos ligoninæ. Keturi pacientai ið pen - kiø mi rë per pir muo sius me tus po tok - sop laz mi nio en ce fa li to diag no zës nu - statymo: jø iðgyvenimo trukmë nuo 66 iki 74 die nø. DISKUSIJA Mû sø ty ri me, kaip ir dau ge ly je ki tø li te ra tû ro je ap ra ðy tø ty ri mø, tok sop - laz mi nis en ce fa li tas diag no zuo tas pa - cien tams, ku riems ÞIV in fek ci ja bu vo jau to li pa þen gu si: tai at spin dë jo lai - kas, pra ëjæs nuo ÞIV diag no zës nu - sta ty mo, ir aukð ta ÞIV vi re mi ja. Vi si pen ki á ana li zæ átrauk ti pa cien tai tu - rë jo anks èiau li te ra tû ro je api brëþ tus li gos ri zi kos veiks nius [,, 9, 6, 7]: bu vo sun kios imu no dep re si jos bûk lës (vi sø pa cien tø CD4 làs te liø skai èius <00/mm 3, ke tu riø ið jø <50/mm 3 ); ne þi no jo, ig no ra vo ar slë pë fak tà apie anks tes ná uþ si krë ti mà ÞIV; ne ga vo nei ART, nei pro fi lak ti nio gy dy mo TMT- SMX; vi si anks èiau bu vo su si - dû ræ su tok sop laz mo zës su kë lë ju, tai at spin dë jo tei gia ma tok sop laz mo zës se ro lo gi ja. Ke tu riems ið pen kiø pa - cien tø tai bu vo pir mo ji AIDS api brë - þian ti li ga. La ten ti nës tok sop laz mo zës re ak ty - vacijos nulemti paþeidimai prasideda encefalito þidiniu ir vystosi á parenchi - mos pû li ná su ne kro ze ir su pan èia uþ - de gi mo zo na. Ta chi zoi tai pa pras tai ran da mi pa þei di mø pe ri fe ri jo je. Pa þei - dimai gali bûti pavieniai ar dauginiai, jø dy dis nuo mik ro sko pi niø iki pa - kan ka mai di de liø []. Kaip ir mû sø tyrime, daþniausia þidiniø lokalizaci - ja kaktinës ir momeninës skiltys, kortikomedulinë jungtis, pamato maz - gai, gumburas ir hipofizë []. Radio - lo giniuo se vaiz duo se pa þei di mø pe ri - ferijoje matyti kontrastinës medþiagos kaupimasis, susijæs su hematoencefa - linio barjero paþeidimu dël makrofagø sankaupos [8]. Daþniausi simptomai, privertæ pa - cien tus ieð ko ti me di ci nos pa gal bos, buvo galvos skausmas, karðèiavimas ir progresuojantis asimetrinis galûniø sil pnu mas. Nors simp to mai bû din gi CNS toksoplazmozei, pacientai ligoni - në je at si dû rë ne grei tai, o to sop laz mi - nio en ce fa li to diag no zë nu sta ty ta dar vë liau. Diag nos ti kos ei gà sun ki no tai, kad keturiais atvejais medikai neþino - jo ir nepagalvojo apie galimà ÞIV in - fekcijà, todël átarë kità CNS paþeidi - mø kilmæ; dviem pacientams diagnozë nu sta ty ta tik po chi rur gi nës in ter ven - cijos atlikus biopsijos medþiagos pato - loginá tyrimà ir tik paskui iðtyrus dël ÞIV. Klinikiniø simptomø atsiradimas pa pras tai yra po ûmis per ke le tà die - nø, ir priklauso nuo paþeidimø lokali - za ci jos. Daþ niau siai simp to mai at - spindi þidininius CNS paþeidimus: iðsivysto parezës, kalbos, jutimø sutri - kimai. Daþnas ankstyvas simptomas psichikos sutrikimas esant karðèiavi - mui [, 9, 0]. Trau ku liai, ku rie në - ra ypaè bûdingi toksoplazminiam en - ce fa li tui, mû sø ty ri me bu vo dviem pa - cientams. Abu pacientai ÞIV infekcija bu vo uþ si krë tæ var to da mi ðvirkð èia - muo sius nar ko ti kus, o tai taip pat ga - lë jo tu rë ti áta kos trau ku liø ge ne zei. Vo kie ti jo je atlikto retrospektyvaus ty - rimo duomenimis, ið 5 ÞIV paciento, tir to dël trau ku liø, tok sop laz mo zë diagnozuota 4 % pacientø []; trau - kuliai esant toksoplazminiam encefa - litui paprastai nustatomi 0 30 % pa - cien tø [9, 0]. CNS toksoplazmozës tikimybë maþa, jei CD4 làs te liø skai èius >00/mm 3, ir mi ni ma li, jei CD4 >00/mm 3 [6]. ÞIV uþ si krë tu siems pacientams, sergantiems toksoplazmi - niu encefalitu, beveik visada serume randama Toxoplasma IgG an ti kû nø. Neigiamu atveju diagnozë galima, taèiau nebûdinga. Ði situacija gali bûti susijusi su per maþo jautrumo tyrimu [9,, ]. San Fran cis ke at lik to ty ri - mo duo me ni mis, net 6 % pa cien tø, ku riems tok sop laz mi nis en ce fa li tas bu vo pa tvir tin ta at li kus pa to lo gi ná CNS biopsijos medþiagos tyrimà, ne - rasta To xoplasma IgG an ti kû nø, ta - èiau daugumai pacientø tyrimas buvo at lik tas ne tie sio gi nës imu nof luo res - cenci jos bû du. Au to riø nuo mo ne, ga li - ma klaidingai neigiamo tyrimo prie - þastis nepakankamas imunoglobuli - nø prieð Toxoplasma kie kis, kad bû tø iden ti fi kuo tas imu nof luo res cen ci niu tyrimu, kurio jautrumas maþesnis, pa - ly gin ti su ELISA [9]. Imunofermenti - nis T.gon dii ta chi zoi tø an ti ge nø ty ri - mas ESA-ELISA potencialiai palengvina aktyvaus toksoplazminio encefa - lito diferenciacijos nuo latentinës in - fekcijos be reaktyvacijos procesà [3]. To xop las ma IgM antikûnø paprastai ne su si da ro ir diag no zuo jant tok sop - lazminá encefalità ÞIV uþsikrëtusiems pacientams reikðmës neturi. Kiekybi - nis an ti kû nø tit rø nu sta ty mas pa pil - domos naudos neduoda []. T. gon dii identifikacijai smegenø skystyje PGR me to du bû din gas di de lis spe ci fið ku - mas (96 00 %), bet ma þas jaut ru mas (50 %), ypaè kai jau pra dë tas etio lo gi - nis gydymas, todël neigiamu atveju diagnozës galimybë neatmetama [, 4]. Tipinis KT arba MBR tyrimo vaiz - das pa cien tams, ser gan tiems CNS toksoplazmoze, yra keletas þiedu kon - trastinæ medþiagà kaupianèiø þidiniø, ap sup tø ede mos zo nos. Mû sø ty ri me vi siems pa cien tams bu vo at lik tas MBR tyrimas ir visiems identifikuoti dauginiai CNS þidiniai. Nors daugi - niai þidiniai CNS toksoplazmozei yra bûdingesni, iki treèdalio atvejø jie bû - na pavieniai, todël radus vienà þidiná tok sop laz mi nio en ce fa li to ga li my bë ne at me ta ma [6,,, 9, 5]. Iden ti - fi kuo jant dau gi nius tok sop laz mo zës paþeidimus smegenyse, MBR tyrimo jaut ru mas yra di des nis uþ KT [3,, ]. Di fe ren ci nës sme ge nø pa þei di mo ÞIV pacientams diagnostikos klausimas pla tus ir ak tu a lus, ypaè sie kiant toksoplazminá encefalità atskirti nuo sme ge nø lim fo mos [, 8, 5]. Dviem mûsø tyrimo pacientams pirmiausia buvo átarta onkologinë smegenø patologija smegenø limfoma ir metasta - ziø þidiniai smegenyse. Abu pacientai buvo operuoti, paimta biopsijos me - dþiaga ir iðtyrus nustatyta toksoplaz - mozë. Deja, vienam jø atlikta radikali CNS operacija pablogino tolesnæ ligos eigà ir galëjo lemti mirtinà baigtá. Po - zit ro nø emi si jos to mog ra fi jos (PET) arba vieno fotono emisijos kompiuterinës tomografijos (SPECT) tyrimai gali bûti naudingi diferencijuojant ðias dvi CNS patologijas, taèiau në vienas ra - diologinis tyrimas ðiandien nëra visið - kai specifinis []. Praktikoje daþniausiai diferencijuojama nuo kitø þidinius smegenyse lemianèiø ligø smegenø limfomos ir progresuojanèios daugia - þidininës encefalopatijos. Pastaroji pa - prastai paþeidþia baltàjà, o ne pilkàjà medþiagà, nëra nei kontrasto kaupi - mo, nei masës efekto. Retesnes þidininiø pakitimø AIDS pacientams prie - þastis sudaro mikobakterijø (pvz., tu - ber ku lo ma), gry bø (pvz., krip to ko ko - ma), tripanosomø (pvz., Ðago liga) su - keltos infekcijos, kiti smegenø navi - kai, kraujagysliø ligos, bakteriniai pû - liniai, ypaè ðvirkðèiamøjø narkotikø vartotojams [, 6]. Jei pakankamai saugu, rekomen - duojama atlikti juosmeninæ punkcijà ir smegenø skystá tirti mikrobiologiniu bei PGR me to dais T. gon dii, My co - bac te rium tu ber cu lo sis, Ep s tein-barr vi ru sui (EBV) ir JC vi ru sui (JCV) nu - statyti, ypaè jei nëra atsako á gydymà nuo toksoplazmozës. EBV identifikavi mas ro do di de læ lim fo mos, JCV 84 LABORATORINË MEDICINA 04, t. 6, Nr. 4(64)

Centrinës nervø sistemos toksoplazmozë þmogaus imunodeficito virusu uþsikrëtusiems pacientams: retrospektyvi klinikiniø atvejø analizë progresuojanèios daugiaþidininës leu - ko en ce fa lo pa ti jos diag no zës ti ki my bæ []. Siekiant nustatyti galutinæ diag - no zæ, at lie ka ma sme ge nø biop si ja, daþ niau siai KT kon tro liuo ja mu punk - ci niu ste re o tak si niu bû du. T. gon dii ta chi zoi tams iden ti fi kuo ti më gi nys da þo mas he ma tok si li nu ir eozi nu. Ty - rimo jautrumà padidina apdorojimas imu no pe rok si da ze []. Dël ga li mø biopsijos procedûros nepageidaujamø reiðkiniø praktikoje daþniausiai vado - vaujamasi tikëtina toksoplazminio en - cefalito diagnoze. Jà pagrindþia teigia - mas atsakas á etiologiná T. gon dii gy - dy mà, ku ris ver ti nant kli ni ki nius simp to mus ma to mas po 7 die nø, o tei - giami pokyèiai vaizdiniuose tyrimuo - se pa pras tai po 4 die nø [, 9]. Jei per savaites bûklës pagerëjimo nëra, svars to ma al ter na ty vi diag no zë ir punkcinës biopsijos tyrimas tampa ne - iðvengiamas. Pir mo jo pa si rin ki mo gy dy mo re þi - mà sudaro pirimetamino, sulfadiazino ir leukovorino (kalcio arba natrio foli - na to) de ri nys. Pi ri me ta mi nas, ku ris slo pi na di hid ro fo lia to re duk ta zæ, ge rai pa ten ka á sme ge nø pa ren chi mà net nesant uþdegimo. Sulfadiazinas veikia slopindamas tetrahidrofoliato sinteta - zæ. Leukovorinas skiriamas pirimetamino su kel tam he ma to po e ti nës sis te - mos slopinimui neutralizuoti. Jei sul - fadiazinas netoleruojamas, skiriamas pirimetamino ir klindamicino derinys [, ]. Al ter na ty vø pa si rin ki mà, ypaè maþø pajamø ðalyse, sudaro tri - me top ri mas-sul fa me tok sa zo lis, ski - ria mas á ve nà ar per os [, 7, 8]. At - sitiktiniø imèiø tyrimo, á kurá átraukti 77 pacientai, rezultatai parodë, kad tri me top ri mo-sul fa me tok sa zo lio veiks min gu mas bu vo toks pat kaip pi - ri me ta mi no-sul fa dia zi no, be to, ne pa - gei dau ja mø reið ki niø bu vo ma þiau [9]. Panaðus veiksmingumas konsta - tuotas atlikus atvirà stebimàjá tyrimà [30]. Metaanalizës rezultatai neárodë në vie no gy dy mo re þi mo pra na ðu mo gydant CNS tok sop laz mo zæ ÞIV pa - cien tams [3]. Vis dël to tri me top ri - mui-sulfametoksazoliui bûdingas maþesnis in vi tro aktyvumas, o patirtis gydant TE iðsivysèiusiose ðalyse maþa []. Li te ra tû ros duo me ni mis, kli ni ki - nis at sa kas á etio lo gi ná gy dy mà ávyks - ta nuo 50 % iki 90 % pa cien tø [, 7]. Ver ti nant to les ná ið gy ve na mu mà, prog no zë në ra ge ra: per pir mus me - tus po diag no zës mirð ta iki 80 % tok - sop laz mi niu en ce fa li tu ser gan èiø pa - cien tø, ypaè kol ne bu vo veiks min gos ART [, 0, 6, 9]. Trau ku liø re ci dy - vai dël lie ka mø jø po ky èiø sme ge ny se ga li kar to tis net ir pra ëjus daug lai ko [6]. Pir mi në pro fi lak ti ka TMT-SMX rekomenduojama visiems pacientams, ku riems nu sta ty tas tei gia mas IgG prieð T. gon dii ir CD4 làs te liø skai èius <00/mm 3. Antrinë profilaktika, arba palaikomasis gydymas, tolygus pusei te ra pi nio reþimo dozës, tæsiamas tol, kol, iðnykus ligos simptomams ir gau - nant ART, CD4 làs te liø skai èius pa ky - la iki >00/mm 3 ir ið lie ka >6 mën. [, 6]. Mû sø ty ri me ið pen kiø pa cien tø vi sið kai pa svei ko tik vie nas, ku riam tok sop laz mi nio en ce fa li to diag no zë bu vo pa tvir tin ta at li kus biop si jos ty - ri mà po chi rur gi nës in ter ven ci jos ir ku ris gy dy tas pi ri me ta mi no, sul fa - dia zi no ir leu ko vo ri no de ri niu. Ki ti ke tu ri pa cien tai mi rë per pir muo sius me tus po diag no zës nu sta ty mo, po 66 74 die nø. Dviem pa cien tams ávy - ko at kry tis gau nant etio lo gi ná gy dy - mà. Ga li mi blo gos prog no zës veiks - niai: vë ly vas diag no zës nu sta ty mas ir vë lai pra dë tas etio lo gi nis gy dy mas; to li pa þen gu si ÞIV in fek ci jos ei ga, pa - si reið ku si di de le ÞIV vi re mi ja ir sun - kios imu no dep re si jos bûk le; chi rur gi - në in ter ven ci ja prieð diag no zës nu - sta ty mà, po ku rios vie nas pa cien tas li ko ko mos bûk lës ir ji ne si kei të ski - riant etio lo gi ná gy dy mà; pra di nei te - ra pi jai tai ky ta al ter na ty vaus gy dy mo sche ma tri me top ri mu- sul fa me tok sa - zo liu, pa si rink ta dël ma þes niø gy dy - mo ið lai dø; nar ko ti kø var to ji mas, ku - rá vie nas pa cien tas tæ së po sta cio na ro gau da mas etio lo gi ná gy dy mà na muo - se. IÐVADOS CNS toksoplazmozë yra sunki ir gyvy - bei grës min ga ÞIV uþ si krë tu siø pa - cien tø opor tu nis ti në in fek ci ja, ku rios prog no zei ypaè didelæ reikðmæ turi ne - pa vë luo ta diag nos ti ka ir gy dy mas. Gal vos KT ar ba MBR ty ri mas tu ri bû ti at lik tas ne del siant, kai þi di ni niai simptomai arba traukuliai pasireiðkia imunodeficito bûklës pacientui. Ði liga turëtø bûti átraukta á þidininiø CNS pa þei di mø tu rin èiø pa cien tø di fe ren ci - nës diag nos ti kos pla nà net ir tais at ve - jais, kai paciento uþsikrëtimas ÞIV ne - þi no mas. Ver ti nant anks ty vos ÞIV diagnostikos svarbà asmens ir visuo - me nës svei ka tai ir tai, kad da lis pa - cientø slepia ar ignoruoja uþsikrëtimo faktà, visos pastangos turi bûti sutelktos siekiant anksti identifikuoti ÞIV ir laiku pradëti antiretrovirusiná gydymà. Gauta: 04 0 Priimta spaudai: 04 30 Summary TOXOPLASMOSIS OF THE CENTRAL NERVOUS SYSTEM IN HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS-INFECTED PATIENTS: A RETROSPECTIVE REVIEW OF CLINICAL CASES Raimonda Matulionytë, Monika Macejevska, Svajûnë Petkevièiûtë, Rasutë Paulauskienë, Aleh Rouda, Arvydas Ambrozaitis Back ground and Meth ods. Toxo - plasmic en ceph a li tis is the most com - mon opportunistic infection of the cen - tral ner vous sys tem in Hu man Im mu - no de fi ciency Vi rus in fected pa tients. Pa tients with toxoplasmic en ceph a li tis to day usu ally do not take antiretroviral ther apy or are un aware of their HIV sta tus. In or der to in ves ti gate its clin i - cal course we re viewed the re cords of pa tients with HIV and toxoplasmic en - ceph a li tis treated at the In fec tious Dis - eases Cen tre of Vilnius Uni ver sity Hos - pi tal Santariskiu Clin ics Af fil i ate In - fec tious Dis eases and Tu ber cu lo sis Hos pi tal be tween 007 and 03. Results. Of the 8 cases stud ied, 5 pa tients had the first ep i sode of toxo - plasmosis, and 3 were re lapses. None of the pa tient had re ceived anti retro viral therapy before hospitalization. For 4 out of 5 patients, toxoplasmic encephalitis was the first AIDS- de fin ing event. The most com mon pre sent ing symp toms were head ache, fe ver and asym met ric limb weakness. On physical examination, focal neurologic deficits were identi fied in all pa tients, mostly hemi pa - resis and sen sory def i cits. All pa tients had se vere im mu no de fi ciency: their CD4 count was be tween 0./mm 3 and 74/mm 3. All 5 pa tients were pos i tive for serum antitoxoplasma IgG antibodies and neg a tive for IgM. Ra dio graphic testing computed tomography and/or mag netic res o nance im ag ing of the brain fea tured mul ti ple, ring-en hanc - ing brain le sions as so ci ated with edema in all cases. Definitive diagnosis of toxo - plasmic encephalitis was established for pa tients, pre sump tive for 3 pa tients. One of 5 pa tients had com plete re sponse to ther apy, 4 pa tients died dur ing the first year after diagnosis. Con clu sions: Toxoplasmic en - ceph a li tis is se vere and po ten tially life threatening AIDS opportunistic infec - tion. The di ag no sis must be con sid ered as a dif fer en tial di ag no sis in pa tients pre sent ing with mul ti ple brain le sions even those with out ac knowl edged past his tory of HIV in fec tion. All ef forts are re quired for early HIV iden ti fi ca tion and timely antiretroviral ther apy. Keywords: Toxoplasma gondii, HIV, AIDS, toxoplasmic en ceph a li tis, ce re - bral toxoplasmosis. LABORATORINË MEDICINA 04, t. 6, Nr. 4(64) 85

Raimonda Matulionytë, Monika Macejevska, Svajûnë Petkevièiûtë, Rasutë Paulauskienë, Aleh Rouda, Arvydas Ambrozaitis LITERATÛRA. UK Col lab o ra tive HIV Co hort (CHIC) Study Steer ing Com mit tee, Garvey L, Winston A, Walsh J, Post F, Por ter K, Gazzard B, et al. HIV-as so ci ated cen - tral ner vous sys tem dis eases in the re - cent combination antiretroviral ther - apy era. Eur J Neurol 0; 8: 57 34.. Kiderlen TR(), Liesenfeld O, Schürmann D, Schnei der T. Toxoplasmic en ceph a li tis in AIDS-pa - tients be fore and af ter the in tro duc tion of highly ac tive antiretroviral ther apy (HAART). Eur J Clin Microbiol In fect Dis 0; 30: 5 5. 3. Shyam Babu C, Satishchandra P, Mahadevan A, Pillai Shibu V, Ravishankar S, Sidappa N, et al. Use - ful ness of stereotactic bi opsy and neuro imaging in man age ment of HIV- Clade C as so ci ated fo cal brain le sions with spe cial fo cus on ce re bral toxo plas - mosis. Clin Neurol Neurosurg 03; 5: 995 00. 4. AIDS ir antiretrovirusinë terapija 03 me tais Lietuvoje. Vilnius: Uþ kre èia mø - jø ligø ir AIDS centras, 04. 5. Montoya JG, Liesenfeld O. Toxo - plasmosis. Lan cet 004; 363: 965 76. 6. Montoya JG, Kovacs JA, Remington JS. Toxoplasma gondii. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Mandell, Douglass, and Bennett s prin - ci ples and prac tice of in fec tious dis - eases. 7 th ed. Chur chill Living stone Elsevier, 00; p. 370 98. 7. Jones JL, Kruszon-Moran D, Wil son M, McQuillan G, Navin T, McAuley JB. Toxo plasma gondii in fec tion in the United States: seroprevalence and risk fac tors. Am J Epidemiol 00; 54: 357 65. 8. Jones JL, Kruszon-Moran D, Rivera HN, Price C, Wilkins PP. Toxo - plasma gondii seroprevalence in the United States 009 00 and com par i - son with the past two de cades. Am J Trop Med Hyg 04; 90: 35 9. 9. Abgrall S, Rabaud C, Costagliola D; Clin i cal Ep i de mi ol ogy Group of the French Hos pi tal Da ta base on HIV. In - ci dence and risk fac tors for toxoplasmic en ceph a li tis in hu man im mu no de fi - ciency vi rus-in fected pa tients be fore and dur ing the highly ac tive antiretroviral ther apy era. Clin Infect Dis 00; 33: 747 55. 0. Passos LN, Araújo Filho OF, Andrade Ju nior HF. Toxoplasma en ceph a li tis in AIDS pa tients in São Paulo dur ing 988 and 99. A com par a tive ret ro - spec tive anal y sis. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 000; 4: 4 5.. Skiest DJ. Fo cal neu ro log i cal dis ease in pa tients with ac quired im mu no de fi - ciency syn drome. Clin In fect Dis 00; 34: 03 5.. Toxoplasma gondii En ceph a li tis. Panel on Opportunistic Infections in HIV-In - fected Adults and Ad o les cents. Guide - lines for the pre ven tion and treat ment of opportunistic infections in HIV-in - fected adults and ad o les cents: rec om - men da tions from the Cen ters for Dis - ease Con trol and Pre ven tion, the Na - tional In sti tutes of Health, and the HIV Med i cine As so ci a tion of the In fec tious Dis eases So ci ety of Amer ica. http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/ lvguidelines/adult_oi.pdf 3. San-Andrés FJ, Rubio R, Castilla J, Pulido F, Palao G, de Pedro I, et al. In ci - dence of ac quired im mu no de fi ciency syn drome-as so ci ated op por tu nis tic dis - eases and the ef fect of treat ment on a co hort of 5 pa tients in fected with hu man im mu no de fi ciency vi rus, 989 997. Clin In fect Dis 003; 36(9): 77 85. 4. Hoffmann C, Ernst M, Meyer P, Wolf E, Rosenkranz T, Plettenberg A, et al. Evolv ing char ac ter is tics of toxo plas - mosis in pa tients in fected with hu man im mu no de fi ciency vi rus-: clin i cal course and Toxoplasma gondii-spe cific im mune re sponses. Clin Microbiol In - fect 007; 3: 50 5. 5. Lytiðkai plintanèiø infekcijø (LPI) 03 m. epidemiologinës situacijos ap - þval ga. Sergamumo uþkreèiamomis li - go mis Lietuvoje 03 m. apþvalga. Vil - nius: Uþkreèiamøjø ligø ir AIDS cent - ras, 04; p. 04 6. 6. Bossi P, Caumes E, Astagneau P, Li TS, Paris L, Mengual X, Katlama C, Bricaire F. Epidemiologic char ac ter is - tics of ce re bral toxoplasmosis in 399 HIV- in fected pa tients fol lowed be - tween 983 and 994. Rev Med Interne 998; 9: 33 7. 7. Kodym P, Malý M, Beran O, Jilich D, Rozsypal H, Machala L, Holub M. In ci - dence, im mu no log i cal and clin i cal char - ac ter is tics of re ac ti va tion of la tent Toxo plasma gondii in fec tion in HIV-in - fected pa tients. Epidemiol In fect 05; 43: 600 7. 8. Chang L, Cornford ME, Chiang FL, Ernst TM, Sun NC, Miller BL. Radiologic- patho logic cor re la tion. Ce - re bral toxoplasmosis and lym phoma in AIDS. AJNR Am J Neuroradiol 995; 6: 653 63. 9. Por ter SB, Sande MA. Toxoplasmosis of the cen tral ner vous sys tem in the ac - quired im mu no de fi ciency syn drome. N Engl J Med 99; 37: 643 8. 0. Raffi F, Aboulker JP, Michelet C, Reliquet V, Pelloux H, Huart A, et al. A prospective study of cri te ria for the di ag no sis of toxoplasmic en ceph a li tis in 86 AIDS pa tients. The BIOTOXO Study Group. AIDS 997; : 77 84.. Kellinghaus C, Engbring C, Kovac S, Möddel G, Boesebeck F, Fischera M, et al. Fre quency of sei zures and ep i lepsy in neurological HIV-infected patients. Sei zure 008; 7: 7 33.. Machala L, Malý M, Hrdá S, Rozsypal H, Stanková M, Kodym P. An - ti body re sponse of HIV-in fected pa - tients to la tent, ce re bral and re cently ac quired toxoplasmosis. Eur J Clin Microbiol In fect Dis 009; 8: 79 8. 3. Meira CS, Costa-Silva TA, Vidal JE, Ferreira IM, Hiramoto RM, Pereira- Chioccola VL. Use of the se rum re ac tiv - ity against Toxoplasma gondii ex cre - ted- se creted an ti gens in ce re bral toxo - plasmosis diagnosis in human immu - no de fi ciency vi rus-in fected pa tients. J Med Microbiol 008; 57: 845 50. 4. Mesquita RT, Ziegler AP, Hiramoto RM, Vidal JE, Pereira- Chioccola VL. Real-time quan ti ta tive PCR in ce re bral toxoplasmosis di ag no - sis of Bra zil ian hu man im mu no de fi - ciency vi rus-in fected pa tients. J Med Microbiol 00; 59: 64 7. 5. Gildenberg PL, Gathe JC Jr, Kim JH. Stereotactic bi opsy of ce re bral le sions in AIDS. Clin In fect Dis 000; 30: 49 9. 6. Hoffmann C. Ce re bral toxoplasmosis. In: Hohhmann C, Rockstroh J. HIV 0/03. Ham burg: Medicine Fokus Verlag, 0; p. 345 9. 7. Dedicoat M, Livesley N. Man age ment of toxoplasmic en ceph a li tis in HIV-in - fected adults (with an em pha sis on re - source-poor set tings). Cochrane Da ta - base Syst Rev 006; 3: CD00540. 8. Dedicoat M, Livesley N. Man age ment of toxoplasmic en ceph a li tis in HIV-in - fected adults a re view. S Afr Med J 008; 98: 3. 9. Torre D, Casari S, Speranza F, Donisi A, Gregis G, Poggio A, et al. Ran dom ized trial of trimethoprimsulfa methoxazole ver sus pyrimet - hamine- sulfadiazine for ther apy of toxo plasmic en ceph a li tis in pa tients with AIDS. Ital ian Col lab o ra tive Study Group. Antimicrob Agents Chemother 998; 4: 346 9. 30. Béraud G, Pi erre-françois S, Foltzer A, Abel S, Liautaud B, Smadja D, Cabié A. Cotrimoxazole for treat ment of ce re - bral toxoplasmosis: an ob ser va tional co hort study dur ing 994 006. Am J Trop Med Hyg 009; 80: 583 7. 3. Yan J, Huang B, Liu G, Wu B, Huang S, Zheng H, et al. Meta-anal y sis of pre - ven tion and treat ment of toxoplasmic encephalitis in HIV-infected patients. Acta Trop 03; 7: 36 44. 86 LABORATORINË MEDICINA 04, t. 6, Nr. 4(64)