Retrospektyvinë listeriniø meningitø studija suaugusiesiems ir literatûros apþvalga I. Tumosaitë* J. Pakalnienë** L. Ambraðka** K. Vieþelis*** A. Mickienë**** *Kauno medicinos universiteto Neurologijos klinika **Kauno 2-oji klinikinë ligoninë, Kauno medicinos universiteto Infekciniø ligø klinika ***Kauno 2-oji klinikinë ligoninë ****Kauno medicinos universiteto Infekciniø ligø klinika Santrauka. Listeria monocytogenes þmogui patogeniðkos bakterijos, kuriomis daþniau - siai uþ si kre èia ma per jo mis uþ terð tà mais tà. Nau ja gi miai ga li uþ si krës ti lis te ri jo mis nuo mo - ti nos transp la centiniu arba tiesioginio kontakto bûdu. Daþniausia listeriozës pasireiðkimo for ma su au gu sie siems yra lis te ri nis me nin gi tas. Ðiau rës Ame ri ko je ir Eu ro po je Lis te ria mo - no cy to ge nes yra 3 4 pagal daþná visuomenëje ágyto bakterinio meningito prieþastis suaugu - siems as me nims ir sudaro 11 20% bakteriniø meningitø vyresniems nei 50 metø amþiaus þmo nëms. Apie 70% listeriozës atvejø tarp suaugusiøjø sudaro þmonës, sergantys onkologi - në mis li go mis, turintys transplantuotø organø, gydomi imunosupresantais, sergantys alko - ho liz mu ar ke penø nepakankamumu, cukriniu diabetu, ÞIV / AIDS. Listeriozë yra opi visuome nës svei ka tos problema dël didelio mirðtamumo, kuris, neatsiþvelgiant á adekvatø gydy - mà, sie kia 30% ir dau giau. Pir mo pa si rin ki mo vais tas lis te rio zei gy dy ti yra am pi ci li nas, kar - tais ski ria mas kar tu su gen ta mi ci nu. Lis te ri jos yra ge ne tið kai re zis ten tið kos ce fa los po ri nams. Lis te rio zës pro filaktika yra nespecifinë, vakcinos nuo ðios ligos nëra. Straips ny je ap ra ðo mas lis te ri nio me nin go en ce fa li to at ve jis, pa tei kia ma 11 lis te rio zës at - ve jø, gy dy tø Kauno 2-ojoje klinikinëje ligoninëje 1999 2008 m., analizë ir iðsami literatûros ap þval ga. Raktaþodþiai: Listeria monocytogenes, lis te rio zë, bak te ri nis me nin gi tas, imu no de fi ci ti në bûk lë, vy res ni asmenys. Neurologijos seminarai 2009; 13(39): 19 26 ÁVADAS Pirmà kartà medicininëje literatûroje listerijos paminëtos 1926 m., ta èiau rim ta svei ka tos pro ble ma im tos lai ky ti nuo 1981 m., kai Ka na do je su kë lë lis te rio zës pro trû ká, ku rio me tu su sir go 41 þmo gus, 34 ið jø mi rë. 2006 m. lis te rio zë bu vo uþ re gist ruo ta 23 Eu ro pos Sà jun gos vals ty bë se ir pa - gal paplitimo daþná uþëmë penktàjà vietà tarp daþniausiai re gist ruo ja mø zo o no ziø Eu ro po je po kam pi lo bak te rio zës, sal mo ne lio zës, jer si nio zës ir E. co li O157 in fek ci jos. Bend ras vi sø Eu ro pos Sà jun gos vals ty biø gy ven to jø ser - ga mu mas lis te rio ze yra 0,3 ið 100 000. Sta tis tið kai reikð - min gas ser ga mu mo lis te rio ze pa di dë ji mas Eu ro po je per pas ta ruo sius 8 me tus re gist ruo tas Vo kie ti jo je, Is lan di jo je, Lietuvoje, Olandijoje, Ispanijoje ir Didþiojoje Britanijoje. Daþ niau sios lis te rio zës kli ni ki nës for mos yra nëð èiø jø lis - teriozë, naujagimiø listeriozë, listerinis meningoencefali - tas ir sep sis. Lis te rio zë ypaè svar bi dël la bai di de lio mirð ta - mu mo net gi ski riant tin ka mà an ti bio ti ko te ra pi jà, 1 ið 3 listeriozës atvejø baigiasi mirtimi [1 3]. Lie tu vo je lis te rio zæ ofi cia liai re gist ruo ti pra dë jo 1998 m. Nuo 1998 m. iki 2008 m. lap kri èio 1 d. ið vi so Lie - Adresas: Auksë Mickienë KMU Infekciniø ligø klinika, Baltijos g. 120, LT-47116 Kaunas, Lietuva Tel./faks. (8 37) 36 23 50, el. paðtas: amickiene@ya hoo.com tuvoje uþregistruoti 26 listeriozës atvejai (5 vaikø, 21 suaugu siø jø), 7 ið jø mi rë (26,9%) [4]. Ðia me straips ny je ap ra ðo - mas listerinio meningoencefalito atvejis, pateikiama 11 lis - teriozës atvejø, gydytø Kauno 2-ojoje klinikinëje ligoninëje 1999 2008 m., analizë ir iðsami literatûros apþvalga. ATVEJO APRAÐYMAS 56 m. am þiaus vy ras 2008 m. sau sio 7 d. krei pë si á pri ëmi - mo sky riø dël 4 pa ras trun kan èio gal vos skaus mo, svai gi - mo, py ki ni mo, vë mi mo, ðalt krë èio, ben dro sil pnu mo. Gy - dësi arbatomis, paracetamoliu. Prieð kelerius metus dël ak - men li gës bu vo pa ða lin ta tul þies pûs lë, dau giau jo kio mis li - go mis ne sir gæs. Ob jek ty viai: ben dra bûk lë pa ten ki na ma, tem pe ra tû ra 37,2 C, akiø jun gi nës ir ryk lë ne daug pa rau du sios, me nin - gi niø simp to mø në ra, I abi pu sis ho ri zon ta lus nis tag mas, ne sta bi lus Rom ber go po zo je, ei se na atak sið ka, AKS 145/90 mmhg, ÐSD 80 k/min, rit mið kas, plau èiuo se ve - zi ku li nis al sa vi mas be kar ka lø, ki tos sis te mos be pa ki ti mø. Ben dras krau jo ty ri mas: leu ko ci tai 9,7 10 9 /l, eritroci - tai 5,14 10 12 /l, Hb 172 g/l, trom bo ci tai 325 10 9 /l, CRB 0,1 mg/l, ka lis 4,27 mmol/l, kre a ti ni nas 96 mol/l, gli ke mi ja 7,8 mmol/l, pro trom bi no kom plek - so ak ty vu mas (PKA) 113%, tarp tau ti nis nor ma li zuo tas san ty kis (TNS) 0,95. Áta riant gal vos sme ge nø krau jo ta - kos su tri ki mà, sta cio na ri zuo tas á neu ro lo gi jos sky riø. Pra - 19
I. Tumosaitë, J. Pakalnienë, L. Ambraðka, K. Vieþelis, A. Mickienë 1 pav. MRT, T2 reþimas: koronarinis (1) ir aksialinis (2) vaizdai. Smegenø kamieno padangtëje, tilte ir pailgosiose smegenyse matoma hiperintensinë gana aiðkiai ribota sritis, paþeidþianti daugiausia de ði næ pusæ ir atspindinti uþdegiminius pakitimus smegenø kamiene. dë tas gy dy ti kris ta loi dø in fu zi jo mis, pen ti li nu, as pi ri nu, be ta ser ku. Ki tà die nà at si ra do stip rus, ver þian tis gal vos skaus mas, spran do ri gi dið ku mas, tei gia mas Ker nin go simp to mas, ne ryð ki kai rio jo vo ko pto zë, su karð èia vo iki 38 C. At lik to je gal vos sme ge nø kom piu te ri në je to mog ra - mo je (KT) pa to lo gi niø pa ki ti mø ne ras ta. Áta riant neu roin - fek ci jà, at lik ta juos me ni në punk ci ja: gau tas balz ga nas, silp nai drums tas lik vo ras, ci to zë 2133 10 6 /l (neutrofilø 89%, lim fo ci tø 11%), bal ty mas 1,6 g/l, gliu ko zë 3,2 mmol/l. Paimti likvoro ir kraujo pasëliai. Átariant bakte - ri ná me nin go en ce fa li tà, pra dë tas gy dy mas cef triak so nu, in fu zo te ra pi ja, ma ni to liu, anal ge ti kais. Per pa rà bûk lë pa - blo gë jo li go nis ta po van gus, at si ra do di zar tri ja, dis fa gi ja, ið ny ko minkð to jo go mu rio ir uþ pa ka li nës ryk lës sie ne lës refleksai, atsirado n. ab du cens dex. parezë, deðinës pusës hemiparezë, iðliekant karðèiavimui iki 40 C. Krûtinës làs - tos rent ge nog ra mo je nu sta ty ti in ters ti ci nës ede mos po þy - miai su galima uþdegimine infiltracija deðinëje, CRB 113 mg/l. Pra dë jus trik ti kvë pa vi mui ir pa blo gë jus sà mo - nës bûk lei iki 10 ba lø pa gal Glas gow ko mø ska læ (GKS), ligonis perkeltas á reanimacijos ir intensyvios terapijos sky riø, gy dy mas pa pil dy tas am pi ci li nu, dek sa me ta zo nu, tæsiant ceftriaksonà, manitolá, infuzoterapijà; dël progre - suo jan èio kvë pa vi mo funk ci jos ne pa kan ka mu mo pra dë ta dirbtinë plauèiø ventiliacija (DPV). Per ki tas 24 va lan das, ne ge rë jant neu ro lo gi nei bûk lei, ne sant mik ro or ga niz mø au gi mo krau jo bei lik vo ro pa së - liuo se, pa kar to ta juos me ni në punk ci ja: lik vo ras be spal vis, skaid rus, ci to zë 369 10 6 /l (neut ro fi lø 31%, lim fo ci tø 69%), bal ty mas 1,8 g/l, gliu ko zë 3,0 mmol/l, lak ta tas 6,4 mmol/l; lik vo ro mik ro sko pi jo je tu ber ku lio zës mi ko - bakterijø nerasta; polimerazës grandininë reakcija dël her - pes sim pex 1 ir her pes sim pex 2 vi ru sø de zok si ri bo nuk lei - ni nës rûgð ties sme ge nø skys ty je ne igia ma. Ki tà pa rà gau tas krau jo pa së liø, pa im tø sau sio 8 ir 9 die no mis, at sa ky mas abie juo se ëmi niuo se ið au go Liste - ria mo no cy to ge nes, jautri ampicilinui, gentamicinui ir tri - me top ri mui su sul fa me tok sa zo liu. Ið lik vo ro pa së lio Liste - ria mo no cy to ge nes ne ið au go. Gy dy mas pa pil dy tas gen ta - mi ci nu, cef triak so no sky ri mas nu trauk tas. At lik ta vir ðu ti nio pil vo aukð to echos ko pi ja be pa ki ti - mø; inks tø echos ko pi ja pa ren chi ma su sto rë ju si (2,5 2,8 cm), ede mið ka; trans to ra ka li në echo kar dios ko pi - ja ve ge ta ci jø ant voþ tu vø ne ras ta. Pra ëjus 9 pa roms nuo DPV pra dþios, ið lie kant feb ri - liam karðèiavimui, CRB padidëjus iki 254 mg/l, leukocitozei iki 15,0 10 9 /l, plau èiø rent ge nog ra mo je at si ra dus uþdegiminei infiltracijai abipus, atlikta gydomoji diagnos - ti në fib rob ron chos ko pi ja ir bron cho al ve o li nis la va þas (BAL). BAL pasëlyje iðaugo Klebsiella oxytoca (jaut ri pi - pe ra ci li nui su ta zo bak ta mu ir kar ba pe ne mams) ir Pseu do - mo nas aeru gi no sa (jaut ri cip rof lok sa ci nui, gen ta mi ci nui, cef ta zi di mui, me ro pe ne mui, pi pe ra ci li nui su ta zo bak ta - mu). Antibakterinë terapija pakeista á meropenemà. Gydant ligonio bûklë palaipsniui ëmë gerëti praëjus 3 dienoms nuo antibiotikoterapijos ampicilino ir gentamicino deriniu, vëliau pakeisto á meropenemà, pradþios, atgavo sàmonæ, pradëjo vykdyti paliepimus, laipsniðkai ëmë stiprëti deðinës rankos ir kojos jëga, pradëjo maþëti kraujo uþdegiminiai rodikliai, nustojo karðèiuoti, rentgenologiðkai plauèiuose iðnyko infiltraciniai pakitimai. Iðliko I horizontalus nistagmas, kairio voko ptozë, bulbariniai reiðkiniai (disfagija, dispnëja). Po 3 savaièiø baigta DPV. Prognozuojant ilgà rijimo ir kvëpavimo funkcijø atsistatymà, buvo atlikta tracheostomija ir suformuota perkutaninë endoskopinë gastrostoma. Sau sio 29 d. at lik to je gal vos sme ge nø mag ne ti nio re zo - nan so to mog ra fi jo je (1 pav.) T2 re þi mu sme ge nø ka mie no pa dang të je, til te ir pail go sio se sme ge ny se ma to ma hi pe rin - 20
Retrospektyvinë listeriniø meningitø studija suaugusiesiems ir literatûros apþvalga 1 lentelë. Demografiniai, klinikiniai ir laboratoriniai 11 listeriozës atvejø, gydytø Kauno 2-ojoje klinikinëje ligoninëje 1999 2008 m., duomeny s pakitimai Likvoro Sàmonë GKS balais atvykus iki: trukmë igos L Baigtis CRB (mg/l) Kraujo pasëlis Likvoro pasëlis G liukozë lik - v ore / krau - jyje (%) Baltymas (g/l) N eutro - filai (%) Citozë 6 (10 /l) Galvos nervø parezë H emi - parezë T rau - kuliai a/b paskyrimo* A mþius L yti s Gretutinës ligo s l/p 5 4 M R eumatas su aortos yd a 2 2 8 9 8 8 0 7 9 1, 8 2 3 + n t Pasveik o 3 8 V 1 2 1 4 + a + c 1 85 0 n t 2,2 2 4 3 + 4 8 Pasveik o 6 5 V 1 1 1 5 6 0 0 7 1 1,1 3 4 4 + n t Pasveik o 6 1 M 2 7 1 4 1 3 1 67 4 7 4 1,8 7 2 4 + 1 4 7 Pasveik o 3 9 M 1 2 1 5 6 7 2 8 6 1,0 2 5 1 + + 1 0 0 Pasveik o 5 8 V A lkoholizma s 3 5 1 2 1 1 5 8 6 9 0 1,3 9 6 7 + + 1 79, 6 Mir ë 6 5 M 2 5 1 5 + d 2 21 8 9 2 2,1 2 2 8 + 8,1 4 Pasveik o 6 6 V C ukrinis diabetas, LOP L 3 4 1 2 1 1 + a 1 561 6 9 6 5,6 7 1 7 + + 1 3 0 Mir ë 5 6 V 5 6 1 5 + + c, d 2 13 3 8 9 1, 6 3 2 + 0, 1 Pasveik o 6 4 M K epenø ciroz ë 2 2 1 2 1 1 + b 2 8 5 7 9 3, 5 1 + + 3 0 4 Mir ë 6 5 V A lkoholizmas, kepenø ciroz ë 1 0 9 n t n t n t n t n t + 5 4 Mir ë * Ampicilinas arba penicilinas su (be) gentamicinu tinkamomis dozëmis, a lokalizuoti, b generalizuoti, c n. oculomotorius, d n. abducens, nt netirta. tensinë gana aiðkiai ribota sritis dël uþdegiminiø pakitimø sme ge nø ka mie ne, pa þei dþian ti dau giau sia de ði næ pu sæ. Smegenø skilveliai nedideli, simetriðki, sistema nedislo - kuo ta. Vi du rio li ni jos da ri niai ne dis lo kuo ti. Gau su tu ri nio maksiliariniuose anèiuose, vidurinës ausies ertmëse abi - pus (au sø-no sies-ger klës gy dy to jo ver ti ni mu, at si ra du sio dël il gos gu li mos pa dë ties ir go mu rio dis funk ci jos). Antibiotikoterapija tæsta 28 dienas (9 dienas ampicilino ir gentamicino deriniu ir 19 dienø meropenemu). 43-ià gydymo dienà, labai pagerëjus bûklei (nekarðèiuoja, pats atsisëda, pradeda vaikðèioti, atsistatë n. abducens dex. paþeidi - mas, sumaþëjo deðinës pusës hemiparezë, CRB sumaþëjo iki 9 mg/l), ligonis konsultuotas reabilitologo (nustatytos ryðkiai sutrikusios biosocialinës funkcijos, Barthel indeksas 30 ba lø, MMT ne at lik tas, nes li go nis ne kal ba, nors nu - rodymus vykdo ir gerai supranta) ir perkeltas tolesniam reabilitaciniam gydymui. Reabilitacijos skyriuje treèià gydymo savaitæ iðnyko disfonija ir dizartrija, atsistatë rijimo ir kvëpavimo sutrikimas, tracheostoma buvo uþdaryta. Priþiûrimas pradëjo vaikðèioti naudodamasis vaikðtyne. Ketvirtà gydymo savaitæ pradëjo savarankiðkai rengtis ir apsitarnauti, buvo panaikinta gastrostoma. Penktà gydymo savaitæ kalba visiðkai atsistatë, po palatà pradëjo vaikðèioti sa - varankiðkai. Po metø iðlieka nedidelë hemiparezë deðinëje. Dël lis te rio zës 1999 2008 me tais Kau no 2-ojo je kli ni - ki në je li go ni në je (2 KKL) gy dë si 11 li go niø: 5 mo te rys (45,5%) ir 6 vy rai (54,5%), ku riø am þiaus vi dur kis 57,5 me tø (me dia na 61 m., nuo 38 iki 66 m.). Tai su da rë 52,4% (11 ið 21) vi sø per mi në tà lai ko tar pá Lie tu vo je diag - no zuo tø su au gu siø jø lis te rio zës at ve jø. Pir mas lis te rio zës at ve jis 2-ojo je KKL gy dy tas 1999 m., ir tai bu vo pir ma sis oficialiai registruotas ðios ligos atvejis Lietuvoje. Demografiniai, klinikiniai ir laboratoriniai 11 listerioze sirgusiø li go niø duo me nys pa teik ti 1 len te lë je. Pen kiems ið 11 (45,5%) li go niø bu vo diag no zuo tos gre tu ti nës li gos, ga - lë ju sios nu lem ti imu no sup re si jà (al ko ho liz mas, ke pe nø ci - ro zë, cuk ri nis dia be tas ir kt.). Dël ÞIV in fek ci jos mû sø li - go niai ru ti nið kai ne bu vo tir ti. Trys ið ðe ðiø imu no kom pe - ten ti niø lis te rio ze sir gu siø li go niø bu vo jau nes ni nei 60 me - tø. Jau niau si lis te rio ze sir gæ pa cien tai bu vo 38 me tø vy ras ir 39 me tø mo te ris, ne tu rë jæ jo kiø gre tu ti niø li gø. 6 li go niai gydyti birþelio spalio mënesiais. Daþniausi listeriozës kli - ni ki niai po þy miai bu vo karð èia vi mas dau giau kaip 38 C (90,9% at ve jø) ir spran do rau me nø ri gi dið ku mas (90,9%), gal vos skaus mai (81,8%), py ki ni mas ar ba vë mi mas (72,7%). Sta cio na ri za vi mo me tu pa cien tø sà mo nës bûk lë pa gal Glas gow ko mos ska læ (GKS) bu vo: 15 ba lø 4 li go - niams (36%), 14 9 ba lø 6 (55%), 8 ba lai 1 (9%) li go - niui. Þi di ni në simp to ma ti ka (gal vos ner vø pa re zë ar ba he - mi pa re zë) ste bë ta 3 ið 11 pa cien tø (27,3%), lo ka li zuo ti trau ku liai 2 pa cien tams (vie nam ið jø kar tu esant n. ocu lo - mo to rius pa re zei), ge ne ra li zuo ti 1 li go niui. Kla si ki në simp to mø tria da (karð èia vi mas, spran do rau me nø ri gi dið - kumas ir sàmonës sutrikimas (GKS 14 ba lø) nu sta ty ta 6 ið 11 pa cien tø (54,5%). Li gos truk më nuo simp to mø at si - ra di mo iki juos me ni nës punk ci jos at li ki mo vi du ti nið kai bu vo 2 die nos. Vie nam pa cien tui dël krau jo kre ðu mo su tri - ki mo juos me ni në punk ci ja ne bu vo at lik ta. Lik vo ro ci to zës 21
I. Tumosaitë, J. Pakalnienë, L. Ambraðka, K. Vieþelis, A. Mickienë vi dur kis bu vo 2 740 10 6 /l (me dia na 1 277 10 6 /l, nuo 285 iki 15 616 10 6 /l), visais atvejais stebëta neutrofilinë ple o ci to zë (neut ro fi lø nuo 71 iki 96%). Ma þes në nei 1000 10 6 /l ple o ci to zë lik vo re ste bë ta 5 ið 10 pa cien - tø (50%). Bal ty mo kie kis lik vo re svy ra vo nuo 1,02 iki 5,67 g/l (vi dur kis 2,233 g/l). Lik vo ro ir krau jo gliu ko zës san ty kis < 30% nu sta ty tas 5 ið 10 pa cien tø (50%). Juos me - ni në punk ci ja gy dy mo me tu bu vo pa kar to ta 9 ið 10 (90%) ser gan èiø jø. Ne igia ma di na mi ka lik vo ro ty ri me (pa di dë ju - si citozë arba baltymo kiekis) stebëta vienam ligoniui. C re - ak ty vi nio bal ty mo kie kis krau jy je sta cio na ri za vi mo ar ba juos me ni nës punk ci jos at li ki mo die nà svy ra vo nuo 0,1 iki 304 mg/l (vi dur kis 107,9 mg/l, me dia na 100 mg/l), leu ko - ci tø skai èius krau jy je nuo 9,2 iki 29,5 10 9 /l (vi dur kis 16,6 10 9 /l, me dia na 17,8 10 9 /l). Visi listeriozës atvejai bu vo pa tvir tin ti tei gia mu krau jo ir (ar) lik vo ro pa së liu: 4 at - ve jais (40%) L. mo no cy to ge nes ið au go ið krau jo ir lik vo ro, 5 ið 10 pa cien tø (50%) tik ið lik vo ro, 2 at ve jais (9%) tik ið kraujo. Visi iðskirti L. mo no cy to ge nes izoliatai buvo jautrûs penicilinui, ampicilinui, gentamicinui ir trimetoprimui su sul fa me tok sa zo liu. L. mo no cy to ge nes serotipai ne - bu vo nu sta to mi. Trys pa cien tai iki juos me ni nës punk ci jos at li ki mo bu vo gy dy ti ce fa los po ri nø gru pës an ti bio ti kais. Në vie nas pa cien tas iki juos me ni nës punk ci jos at li ki mo ne - buvo gydytas listerijas veikianèiais antibiotikais. Antibiotikai, veikiantys listerijas (ampicilinas arba penicilinas su (be) gen ta mi ci nu tin ka mo mis do zë mis) pa skir ti nuo li gos pra dþios pra ëjus vi du ti nið kai 3,6 pa ros (nuo 1 iki 7 pa rø). Vienam ligoniui listerijas veikiantys antibiotikai nebuvo skirti (ðis ligonis mirë antrà parà nuo stacionarizavimo, tei - gia mas krau jo pa së lio at sa ky mas gau tas jau po mir ties). Gliu ko kor ti koi dai (dek sa me ta zo nas ar ba pred ni zo lo nas) bu vo skir ti 7 (63,6%) li go niams, vi du ti nið kai 6 die nas (nuo 4 iki 13 die nø). Në vie nas pa cien tas dël gre tu ti niø li gø gliu - ko kor ti koi dø iki li gos ne var to jo. Vi siems li go niams gal vos nervø parezë arba hemiparezë regresavo stacionarinio gy - dy mo me tu. Vi du ti në sta cio na ri nio gy dy mo truk më bu vo 21,7 die nos (nuo 1 iki 43 die nø). Mi rë 4 (36%) pa cien tai. 1 ið ke tu riø mi ru siø li go niø bu vo 58 m. am þiaus, 3 vy res - ni nei 60 metø. Visi miræ pacientai turëjo gretutines imuno - supresijà lëmusias ligas. 3 mirusiems pacientams sàmonë sta cio na ri za vi mo me tu áver tin ta 12 11 ba lø GKS, vie - nam 10 9 ba lais. Bak te ri niam me nin gi tui ne ti pið ka, ne di - de lë ple o ci to zë (ma þiau sia ið vi sø 11 li go niø) 285 ir 586 10 6 /l stebëta dviems mirusiems pacientams, vie - nam ið jø kar tu su krað tu ti nai ma þu lik vo ro / krau jo gliu ko - zës san ty kiu 1,2%. Di dþiau sia ple o ci to zë (15 616 10 6 /l) ir bal ty mo kie kis lik vo re (5,67 g/l) nu sta ty tas tre èiam mi ru - siam ligoniui. Ketvirtam mirusiam ligoniui juosmeninë punk ci ja bu vo kon train di kuo ti na dël krau jo kre ðu mo su tri - ki mo (trom bo ci tai 29 10 9 /l). Ðis li go nis mi rë an trà sta cio - na ri nio gy dy mo pa rà dël sep ti nio ðo ko ir dau gy bi nio or ga - nø dis funk ci jos sin dro mo. Du li go niai mi rë penk tà ir ðeð tà gy dy mo die nà dël pro gre suo jan èios sme ge nø ede mos. Vie nos li go nës, mi ru sios 20-à sta cio na ri nio gy dy mo pa rà, mirties prieþastis buvo ventiliacinë meticilinui atsparaus S.au reus su kel ta pneu mo ni ja, ið si vys èiu si sta zi nio ðir dies ne pa kan ka mu mo fo ne. LI TE RA TÛ ROS AP ÞVAL GA IR AP TA RI MAS Lis te ri jos yra gram tei gia mos, ne su da ran èios spo rø fa kul - tatyviai anaerobinës lazdelës. Yra ðeðios listerijø rûðys, ta - èiau þmo gui pa to ge nið kos tik vie nos rû ðies lis te ri jos Lis - te ria mo no cy to ge nes. Pagal somatiniø ir þiuþeliniø antige - nø su dë tá L. mo no cy to ge nes skirs to mos á 13 se ro ti pø. Dau - giau nei 95% þmo niø lis te rio zës at ve jø su ke lia 1/2a, 1/2b ir 4b se ro ti pai. Lis te rio zës pro trû kius daþ niau siai su ke lia se - ro ti pas 4b. Ðis se ro ti pas daþ nes nis ser gan tiems me nin go - en ce fa li tu nei sep siu ir le mia di des ná mir tin gu mà ne gu ki ti serotipai. Listerijos yra vidulàsteliniai patogenai [2, 5]. Dau gu ma þin duo liø ir paukð èiø yra be simp to miai lis te ri jø ne ðio to jai. Kai ku rie gy vû nai (daþ niau siai avys ir gal vi jai) serga listeriniu sepsiu ar meningitu. Listerijas gyvûnai á ap - lin kà ið ski ria su pie nu, ðla pi mu, ið ma to mis, no sies ið sky ro - mis. Listerijos plaèiai paplitusios aplinkoje: jø randama þe - mëje, vandenyje, dulkëse, silose. Listerijos labai atsparios ap lin kos po vei kiui (ðal èiui, ið dþiû vi mui ir kt.), to dël van - de ny je ir dir vo þe my je jos ið lie ka gy vy bin gos apie 2 me tus, kartais net iki 10 metø. Listerijomis daþnai uþkreèiami ávai rûs mais to pro duk tai më sa (ypaè paukð tie na), dar þo - vës, jû rø gë ry bës, pie no pro duk tai. Lis te ri jos ga li dau gin tis at ðal dy tuo se (+4 6 C) mais to pro duk tuo se, bet grei tai þû - va juos pas te rizuojant ar ver dant. Þmo gus daþ niau siai uþ - sikreèia listerijomis per uþterðtà maistà. Pavojus uþsikrësti per maistà kyla tada, kai jis yra uþterðtas dideliu listerijø, ypaè se ro ti po 4b kie kiu ir prieð var to ji mà ne pa ruo ðia mas ter mið kai. Kon kre tø mais to pro duk tà, nuo ku rio uþ si krë të þmo gus, nu sta ty ti ne re tai bû na la bai sun ku, nes in ku ba ci - nis pe ri odas nuo uþ krës to mais to su var to ji mo iki li gos daþ - niau siai trun ka 3 sa vai tes (nuo 1 die nos iki 3 më ne siø). Daþniausiai uþsikreèiama nuo listerijomis uþterðto pieno, sû riø, þie di niø ko pûs tø, pa ðte to, ypaè þà sø ke pe në liø, kiau - lie nos lie þu vio, við tie nos [2, 5, 6]. Lis te rio zei bû din gas spo ra di nis ser ga mu mas ar ba ne di de li, re tai vie no dvie jø ðimtø atvejø ligos protrûkiai. Daugiausia listeriozës atvejø uþ re gist ruo ja ma va sa ros më ne siais [7 9]. Mû sø pa cien tø gru pë je dau giau nei pu së li go niø (6 ið 11) bu vo gy dy ti va - sarà ir ankstyvà rudená. Listerioze sergama visame pasau - lyje, taèiau sergamumas ávairiose ðalyse yra nevienodas ir la biau siai pri klau so nuo skir tin gø mi ty bos ápro èiø bei li gos diag nos ti kos efek ty vu mo. Vi du ti nis ser ga mu mas lis te rio - ze JAV yra 4,4, Eu ro po je 2 at ve jai 1 mi li jo nui gy ven to jø per me tus. Ser ga mu mas skir tin go se ða ly se svy ruo ja nuo 0,1 iki 11,3 ið 100 000 gy ven to jø [2]. 2005 2006 m. Lie tu - vo je ser ga mu mas lis te rio ze bu vo 0,1 ið 100 000 gy ven to jø [3]. Didþiausias sergamumas registruojamas tarp jaunes - niø nei 1 më ne sio ir vy res niø nei 60 me tø am þiaus þmo niø. Tarp 65 me tø ir vy res niø þmo niø lis te rio zë yra 2,5 kar to daþnesnë nei kitose amþiaus grupëse. Nëðèios moterys su - da ro 20 30% vi sø ser gan èiø jø lis te rio ze ir 27% vi sø lis te - ri nës bak te re mi jos at ve jø (10 40 me tø am þiaus gru pë je 60% atvejø). Dël neaiðkiø prieþasèiø listeriniu meningitu nëðèiosios serga retai. Apie 70% listeriozës atvejø tarp su - au gu siø jø su da ro þmo nës, ser gan tys on ko lo gi në mis li go - mis (24%), tu rin tys transp lan tuo tø or ga nø (21%), gy do mi imu no sup re san tais (11%), ser gan tys al ko ho liz mu ar ke pe - 22
Retrospektyvinë listeriniø meningitø studija suaugusiesiems ir literatûros apþvalga nø ne pa kan ka mu mu (13%), cuk ri niu dia be tu (8%), AIDS / ÞIV (7%), gy do mi an ti-tnf- pre pa ra tais [1, 3, 10 12]. Re gist ruo ti at ve jai, kai Kro no li gos gy dy mas in flik si ma bu [13] ir Sty lio li gos gy dy mas eta ner cep tu kom pli ka vo si lis - te ri niu me nin gi tu [14]. Be alimentinio uþsikrëtimo kelio, kuris yra pats daþ - niausias, listerijomis galima uþsikrësti transplacentiniu ke - liu arba gimdymo metu, slenkant gimdymo takais. Naujagimiai taip pat gali bûti uþkreèiami tiesioginio kontakto keliu, per medicinos personalo ar artimøjø rankas [6, 15]. Veterinarijos darbuotojai kartais uþsikreèia listerijomis tiesioginio kontakto bûdu, per odà ar gleivines, kontaktuodami su listerioze serganèiais ar besimptomiðkai sukëlëjus skirian - èiais gyvuliais. 1 10% sveikø suaugusiø þmoniø bûna besimptomiais listerijø neðiotojais þarnyne, taèiau epidemiologiniu poþiûriu, iðskyrus nëðèiàsias, tai jokio pavojaus nekelia. Besimptomio neðiojimo transformacijà á invazinæ ligà gali paskatinti gastroenterologinës ligos, tokios kaip þarnø amiloidozë, viduriavimas, kolorektalinë chirurgija, imunosupresinio gydymo lemtas gleivinës paþeidimas [1, 2, 16]. Su maistu á þmogaus organizmà patekusios listerijos, bûdamos atsparios skrandþio sulèiø rûgðtingumui, pasiekia þarnynà, endocitozës bûdu patenka á þarnø gaureliø làsteles, jo se dau gi na si ir ga li pa tek ti á krau jà, o krau jo ke liu á ávai - rius organus ir sistemas. Antacidiniø vaistø, H 2 blokatoriø, protonø pompos inhibitoriø vartojimas bei achlorhidrija palengvina uþsikrëtimà listerijomis. Patekusios á làsteliø vidø, listerijos jose dauginasi ir toliau plinta ið làstelës á làstelæ, nepatekdamos á tarplàstelinius tarpus. Taip listerijos iðvengia antikûnø, komplemento ir kitø humoralinio imuninio atsako veiksniø poveikio. Imunitetui prieð listerijas svarbiausias làstelinis imuninis atsakas. Todël listerioze daþniausiai serga asmenys su sutrikusiu làsteliniu imunitetu [5, 6]. Paradoksalu, taèiau AIDS sergantiems ligoniams listeriozë, kaip oportunistinë infekcija, nëra ypaè daþna. Taèiau iki gydymo antiretrovirusiniais vaistais eros pradþios, listeriozës atvejø skaièius tarp serganèiøjø AIDS bûdavo 100 1000 kartø didesnis nei tarp tokio pat amþiaus ÞIV neinfekuotø asmenø. Daþniausiai listeriozë pasireiðkia, kai CD4 làsteliø skai èius yra ma þes nis nei 100/mm 3 [17]. Nëðèiøjø listerioze daþniausiai susergama III nëðtumo trimestre. Gali bûti, jog dalis listeriozës atvejø I ir II trimestrais lieka nediagnozuota, jeigu neatliekamas vaisiaus vandenø pasëlis, ávykus persileidimui ar gimus negyvam naujagimiui. Nëðèioms moterims listeriozë daþniausiai pasireiðkia karðèiavimu, kylanèiu dël bakteremijos, kartu su raumenø, sànariø, pilvo skausmais ir viduriavimu. Meningitas, kuris yra daþniausia listeriozës pasireiðkimo forma suaugusiems þmonëms, nëra bûdinga ðios ligos iðraiðka nëðtumo metu. Nëðèiøjø listeriozës eiga nesunki, paèiai nëðèiajai ligos prognozë gera. Jeigu listerioze serganti nëðèioji yra gydoma, nëðtumo eiga lieka normali ir vaisius nëra paþeidþiamas. Negydant, dël sukëlëjø perdavimo per placentà, nëðtumas gali baigtis spontaniniu abortu, galimas amnionitas, prieðlaikinis gimdymas ar negyvo vaisiaus gimimas [5, 6, 18]. Naujagimiø listeriozë pagal klinikiniø poþymiø atsiradi - mo laikà skirstoma á ankstyvàjà (kai susergama per pirmàsias 7 die nas po gi mi mo) ir vë ly và jà (su sir gus vë liau nei 7-tà dienà po gimimo). Ankstyvoji listeriozë iðsivysto dël intrauterininio vaisiaus uþkrëtimo nëðèiosios bakteriemijos metu ir (arba) infekuotø vaisiaus vandenø aspiracijos, vëlyvoji dël uþsikrëtimo slenkant gimdymo kanalu arba nuo slauganèio personalo rankø. Ankstyvàja listerioze sergantys naujagimiai daþniausiai gimsta prieð laikà, neretai ligos poþymiai bûna akivaizdûs tik kà gimusiam naujagimiui. Daþniausiai ankstyvos listeriozës klinikinë forma yra sepsis, neturintis jokiø patognominiø poþymiø, leidþianèiø já atskirti nuo kitos kilmës sepsio. Kartais listerinio sepsio metu bûna papulinis bërimas odoje arba pûlingas konjunktyvitas. Daþniausiai vidaus organuose (kepenyse, bluþnyje, plauèiuose ir kt.) nustatomi mikroabscesai, todël ankstyvoji naujagimiø listeriozë neretai vadinama granulomatosis infantisepticum. Vëlyvàja naujagimiø listerioze, kuri pasireiðkia sep - siu arba meningitu, daþniausiai suserga laiku gimæ ið normalaus nëðtumo naujagimiai. L. monocytogenes sudaro 20% naujagimiø bakterinio meningito atvejø [2, 5, 6]. Su au gu siems þmo nëms uþ si krë tus lis te ri jo mis, daþ - niau siai jo kiø kli ni ki niø po þy miø ne at si ran da, t. y. in fek ci - ja praeina besimptomiðkai. Listerioze suserga asmenys, tu - rintys làstelinio imuniteto sutrikimà dël ávairiø ligø ar vais - tø var to ji mo bei vy res ni nei 55 me tø am þiaus þmo nës. Jau - ni svei ki þmo nës, ne tu rin tys jo kiø pre dis po nuo jan èiø veiks niø, su da ro 6% lis te rio zës at ve jø [19]. Pa grin di nës li - gos kli ni ki nës for mos yra sep sis ir me nin gi tas. Lis te rio zi - nis sep sis kli nið kai ne si ski ria nuo ki tos etio lo gi jos sep sio; aið kaus in fek ci jos þi di nio daþ niau siai ne bû na. Lis te ri nis meningitas yra daþniausia listeriozës pasireiðkimo forma su au gu sie siems. Ðiau rës Ame ri ko je ir Va ka rø Eu ro po je L. mo no cy to ge nes yra treèia ketvirta pagal daþná bakteri - nio me nin gi to prie þas tis. Lis te ri nis me nin gi tas su da ro 11 20% bak te ri niø me nin gi tø vy res niems nei 50 me tø am - þiaus þmo nëms [6]. Jo kli ni ka ið es mës ne si ski ria nuo ki tos kil mës bak te ri niø me nin gi tø. Kla si ki në tria da karð èia vi - mas, spran do ri gi dið ku mas bei su tri ku si sà mo në bû na 43%, o bent 2 ið 4 pa grin di niø simp to mø (gal vos skaus - mas, karð èia vi mas, spran do ri gi dið ku mas, su tri ku si sà mo - në) pa si tai ko prak tið kai vi sais at ve jais. Li gos ei ga daþ niau - siai bû na ûmi, re èiau po ûmë, imi tuo jan ti tu ber ku lio zi ná me nin gi tà. Spran do rau me nø ri gi dið ku mo ne bû na 15 20% pa cien tø [5, 7, 8, 20, 21]. Skir tin gai nei me nin go ko kai, pneu mo ko kai ir Ha e mop hi lus in flu en zae, listerijos turi tropiz mà ne tik á dan ga lus, bet ir á pa èià sme ge nø pa ren chi mà. To dël jos daþ nai su ke lia me nin go en ce fa li tà, ku rio me tu la - biau siai pa þei dþia ma rom bi në duo bë ir sme ge nø ka mie - nas. Rom bo en ce fa li tas su da ro apie 10% lis te ri nës CNS in - fekcijos atvejø. Skirtingai nei kitos listeriozës formos, jis daþ niau siai pa si reið kia iki tol bu vu siems svei kiems su au - gu siems. Lis te ri niam rom bo en ce fa li tui bû din ga bi fa zë ei - ga: pro dro mas (gal vos skaus mas, py ki ni mas, vë mi mas ir karð èia vi mas) tæ sia si 4 5 die nas, po to at si ran da neu ro lo - giniai simptomai. Daþniausi neurologiniai simptomai ðios li gos for mos me tu yra asi met ri nis gal vos ner vø pa ra ly þius (ma þë jan èiu daþ niu VII, VI, IX, X, V ner vo), he mi pa re - zë, hipestezija, ataksija, dismetrija, tremoras, traukuliai. Spran do ri gi dið ku mas bû na ma þiau nei 50% at ve jø [5, 6, 22]. Mû sø ap ra ðy tas kli ni ki nis at ve jis ti pið kas sun kios ei - 23
I. Tumosaitë, J. Pakalnienë, L. Ambraðka, K. Vieþelis, A. Mickienë gos lis te ri nis rom bo en ce fa li tas, ið si vys tæs jo kiø pre dis po - nuo jan èiø fak to riø ne tu rë ju siam 56 m. am þiaus pa cien tui. Lis te ri jos daug daþ niau uþ ki tus mik ro or ga niz mus su - ke lia sme ge nø abs ce sus, ypaè mik ro abs ce sus ir vas ku li tà. Mak ros ko pið kai sme ge nø abs ce sai ap tin ka mi ma þiau nei 10% CNS lis te rio zës at ve jø, 69% at ve jø bû na vie nas abs - ce sas. Daþ niau siai mik ro abs ce sai su si da ro po þie vy je, gum bu re, til te, pail go sio se sme ge ny se. To kia abs ce sø lo - ka li za ci ja vi sið kai ne bû din ga ki tiems su kë lë jams, ku rie smegenø abscesà sukelia dël tiesioginio iðplitimo ið para - me nin gi niø in fek ci jos þi di niø (esant oti tui, si nu si tui), o ne bak te re mi jos me tu, kaip bû na esant lis te rio zei [6, 23]. Vie - noje studijoje apraðyti 6 CNS listeriozës atvejai, kuriø me - tu bu vo pa þeis tos nu ga ros sme ge nys [24]. Olandijoje atliktoje prospektyvinëje studijoje iðanaliza vus 30 lis te ri niu me nin gi tu sir gu siø as me nø kli ni ki nius po þy mius nu sta ty ta, kad gal vos skaus mas pa si tai kë 88% at ve jø, py ki ni mas 83%, karð èia vi mas > 38 C 90%, spran do ri gi dið ku mas 75%, þi di ni niai neu ro lo gi niai simp to mai 37% at ve jø. Daþ niau sios lis te ri nio me nin gi to kom pli ka ci jos bu vo trau ku liai (20%), kar dio pul mo ni nis ne pa kan ka mu mas (33%) bei sep sis (17%). Dviems pa - cientams iðsivystë hemiparezës, kitiems dviems galvos ner vø pa ra ly þius. 17% sir gu siø jø mi rë [6]. Turkijoje atliktoje retrospektyvinëje studijoje apraðyti 9 lis te rio zës at ve jai, diag no zuo ti 1991 2002 me tais. 4 at - vejais (44,4%) listeriozë pasireiðkë meningitu, 5 atvejais (55,6%) sep siu. Dviem at ve jais su ke lë jas bu vo 1 se ro ti po L.mo no cy to ge nes (vie nu me nin gi to ir vie nu sep sio at ve ju), sep ty niais 4 se ro ti po L. mo no cy to ge nes. Mi rë 3 ið 9 (33,3%) sir gu siø jø: 1 ið 5 sir gu siø sep siu (20%) ir 2 ið 4 sir gu siø me nin gi tu (50%). Vi du ti nis sir gu siø jø am þius bu vo 53,7 ± 14,2 me tø. 8 ið 9 pa cien tø (88,9%) tu rë jo vie nà ar ba dau giau lis te rio zës ri zi kos veiks niø (imu no de fi ci tà ar ba gre tu ti nes li gas) [1]. Mû sø 11 lis te rio ze sir gu siø pa cien tø gru pë je 5 pa cien - tai (45,5%) bu vo jau nes ni nei 60 m. (jau niau si 38 m. ir 39 m.). Ðeðiems li go niams (54,5%) ne bu vo nu sta ty ta jo kiø lis te rio zës ri zi kos fak to riø (trys ið jø bu vo jau nes ni nei 60 m.). Ðie duo me nys ati tin ka pas ta rø jø me tø duo me nis ki - to se Eu ro pos vals ty bë se [20]. Vis la biau di dë jan tis lis te rio - zës pa pli ti mas tarp jau no am þiaus gre tu ti niø li gø ne tu rin - èiø as me nø në ra vi sið kai aið kus. Ið da lies já gal bût nu lë më pa ge rë ju si li gos diag nos ti ka, ta èiau ge rë jan ti diag nos ti ka tu ri vie no dà áta kà vi sø am þiaus gru piø pa cien tams, o dël il - gë jan èios gy ve ni mo truk mës bei ið gy ve na mu mo esant sun kioms imu no sup re si jà le mian èioms li goms vy res nio am þiaus li go tø as me nø san ty ki në pro por ci ja po pu lia ci jo je nuolat didëja. Todël labiau tikëtina prieþastis yra realus lis - te rio zës pa pli ti mo di dë ji mas tarp jau nø, pre dis po nuo jan - èiø fak to riø ne tu rin èiø þmo niø. Tai ypaè svar bu ski riant em pi ri næ bak te ri niø me nin gi tø an ti bio ti ko te ra pi jà. Mû sø li go niams kla si ki në simp to mø tria da karð èia vi - mas, spran do rau me nø ri gi dið ku mas ir sà mo nës su tri ki mas, nu sta ty ta 54,5% at ve jø, þi di ni në simp to ma ti ka (gal vos ner - vø parezë, hemiparezë, traukuliai) stebëta treèdaliui ligo - niø, ko ma sta cio na ri za vi mo me tu kon sta tuo ta vie nam pa - cien tui (9%). Pa na ðus ðiø po þy miø daþ nis re gist ruo ja mas ir ki to se stu di jo se [5, 19]. Lai kas nuo simp to mø pra dþios iki juos me ni nës punk ci jos (2 pa ros) taip pat ati tin ka ki tø stu di - jø duo me nis. Po ûmë (5 die nø truk mës) li gos ei ga ste bë ta tik vie nam mû sø li go niø. Uþ dels ta tin ka ma an ti bio ti ko te ra - pi ja (3,6 pa ros) ið da lies pa aið ki na ki tø stu di jø duo me nis atitinkantá, taèiau sàlyginai didelá mirtingumà 36%. Reta listeriozës forma suaugusiesiems yra listerinis en - do kar di tas, ku ris su da ro apie 7,5% lis te rio zës for mø su au - gu sie siems. Jo me tu ga li bû ti pa þei dþia mi svei ki ar ba pro - tezuoti ðirdies voþtuvai. Neretai listerinis endokarditas kyla þarnyno vëþiu sergantiems asmenims. Labai daþnai liste ri ná en do kar di tà ly di em bo li za ci jos su kel tos kom pli ka ci - jos. Listerijos gali sukelti konjunktyvità, limfadenità, odos uþ de gi mà ve te ri na ri jos dar buo to jams, uþ si krë tu siems lis - terijomis tiesioginio kontakto keliu. Apraðyti pavieniai lis - te ri jø su kel to he pa ti to, ke pe nø abs ce so, cho le cis ti to, pe ri - to ni to, bluþ nies abs ce so, pneu mo ni jos, pleu ri to, ar tri to, os - teomielito, perikardito, miokardito, arteriito, endoftalmito at ve jai. Vi sos ðios re tos for mos su da ro ne dau giau kaip 4% lis te rio zës at ve jø su au gu sie siems [2, 5, 7, 8]. Lis te ri nis gast ro en te ri tas svei kiems su au gu siems þmo - nëms daþ niau siai bû na leng vos ei gos ir per ke le tà die nø pra ei na sa vai me. Vie no di dþiau siø lis te ri jø su kel to pro trû - kio me tu JAV daþ niau si li gos simp to mai bu vo vi du ria vi - mas (79%), karð èia vi mas (72%), ðalt krë tis (65%), gal vos skaus mas (65%), rau me nø skaus mas (59%), pil vo skaus - mai (55%), py ki ni mas (47%) ir vë mi mas (26%). Vi du ti nis li gos in ku ba ci nis pe ri odas bu vo 20 va lan dø, vi du ti në li gos truk më 2 pa ros. In va zi në lis te rio zës for ma sep sis ir sme ge nø abs ce sas ið si vys të 3 ið 60 sir gu siø jø [2, 25]. Nëðèiøjø ir suaugusiø þmoniø listeriozë diagnozuojama iðauginus listerijas ið kraujo arba smegenø skysèio. Listerijos iðauga áprastinëje terpëje per maþdaug 36 valandas. Listerinio meningito metu daþniau bûna teigiamas kraujo (apie 75% atvejø) pasëlis nei likvoro; likvoro tepinëlyje listerijos aptinkamos maþiau nei treèdaliu atvejø. Mikroskopuojant listerijos neretai sumaiðomos su difteroidais ar gramteigiamais kokais [5, 6]. Mûsø ligoniams teigiamas likvoro pasëlis bu vo daþ nes nis nei krau jo (lik vo ro 9 ið 10, krau jo 6 ið 11 atvejø). Vienintelis ðio reiðkinio, neatitinkanèio kitø stu - dijø rezultatø, paaiðkinimas didesná CNS tropizmà turin - tys listerijø serotipai, kurie mûsø darbe nebuvo nustatomi. Anks ty vo ji nau ja gi miø lis te rio zë diag no zuo ja ma ið au - gi nus lis te ri jas ið am nio no skys èio, pla cen tos, me ko ni jaus, akiø jun gi nës, ið ori nës au sies, no sia ryk lës sek re to, re èiau krau jo ar lik vo ro, vë ly vo ji ið krau jo ar ba lik vo ro. Lis te ri - jø ið au gi ni mas ið nëð èios mo ters ið ma tø ar makð ties ið sky rø diag nos ti nës ver tës ne tu ri, nes apie 5% nëð èiø jø yra be - simptomës listerijø neðiotojos. Listerijos ið iðmatø gali bûti ið au gi na mos tik spe cia lio je ter pë je, slo pi nan èio je ki tø mik ro or ga niz mø dau gi ni mà si, bei spe cia lio mis sà ly go - mis þemoje temperatûroje [25]. Serologiniai tyrimai lis - te rio zës diag nos ti kai ne tai ko mi dël pras to tes tø jaut ru mo ir spe ci fið ku mo. Be to, an ti kû nai ga li bû ti ap tin ka mi dël pra - ei ty je bu vu sios sub kli ni ki nës in fek ci jos ar ba be simp to mio listerijø neðiojimo [15, 18]. Me nin gi to me tu lik vo re ran da ma ple o ci to zë (daþ niau - siai vy rau jant neut ro fi lams), ste bi mas pa di dë jæs bal ty mo ir 24
Retrospektyvinë listeriniø meningitø studija suaugusiesiems ir literatûros apþvalga su ma þë jæs gliu ko zës kie kis. Lim fo ci ti në ple o ci to zë nu sta - toma apie 30% listerinio meningito atvejø. Listerinio rom - boencefalito metu 58% atvejø likvore stebima limfocitinë pleocitozë, kraujo ir likvoro pasëliai bûna teigiami atitinka - mai 60 ir 40% atvejø. Keliose studijose apraðyti listerinio encefalito atvejai, 100% lydimi bakteriemijos ir tik 25% esant teigiamam likvoro pasëliui [6]. Listerinio encefalito metu likvore gali bûti randama eritrocitø, esant netraumati - nei juos me ni nei punk ci jai ir ne sant krau ja vi mo. Pa gal ðá po þy má jis di fe ren ci juo ja mas su her pe ti niu en ce fa li tu. Bran duo liø mag ne ti nio re zo nan so ty ri mas lis te ri nio rom - bo en ce fa li to diag nos ti kai jaut res nis nei KT [5, 22, 26, 27]. Vi siems 11 mû sø li go niø lik vo re ste bë ta neut ro fi li në ple o ci to zë. Bak te ri niam me nin gi tui ne bû din ga (ma þes në nei 1000 10 6 /l) ple o ci to zë lik vo re ste bë ta 5 ið 10 pa cien tø (50%), lik vo ro / krau jo gliu ko zës san ty kis > 30% taip pat 5 ið 10 pa cien tø. Ri bi nis bal ty mo lik vo re kie kis (1 g/l) nu - sta ty tas vie nam li go niui. C re ak ty vi nio bal ty mo kie kis krau jy je < 100 mg/l ste bë tas 4 ið 9 (44%) at ve jø. To kie lik - voro ir kraujo rodikliai imituoja virusinæ CNS infekcijà ir su ke lia di fe ren ci nës diag nos ti kos pro ble mø. Ta èiau nors vie nas bak te ri nei CNS in fek ci jai bû din gas lik vo ro ar krau - jo ro dik lis ste bë tas 9 ið 10 li go niø. Pir mo pa si rin ki mo pre pa ra tas lis te rio zei gy dy ti yra am - picilinas. Esant listeriniam sepsiui ar bakteremijai ir endo - karditui gydyti bei tais atvejais, kai ligonis serga gretutinë - mis ligomis, lemianèiomis ryðkø làstelinio imuniteto sutriki mà, am pi ci li nà re ko men duo ja ma skir ti kar tu su gen ta mi - cinu. Kartu skiriami ðie preparatai veikia sinergistiðkai. Kai ku rie au to riai re ko men duo ja am pi ci li nà kar tu su gen ta mi - ci nu skir ti pir mà lis te ri nio me nin go en ce fa li to gy dy mo sa - vaitæ. Penicilinas listeriozei gydyti gali bûti skiriamas vie - toj am pi ci li no, nes pa gal su kë lë jø jaut ru mà in vi tro ir kli ni - ki ná efek ty vu mà jo po vei kis yra ar ti mas am pi ci li nui. Pe ni - cilinui alergiðki pacientai gydomi trimetoprimu-sulfame - tok sa zo liu, van ko mi ci nu ar ba tei kop la ni nu (ne re gis truo tas Lietuvoje). Kai kurie naujieji fluorochinolonai ir linezolidas efek ty vûs ty ri muo se in vi tro, ta èiau kol kas trûks ta kli - ni ki niais ty ri mais pa grás tø áro dy mø, kad ðiuos an ti bio ti kus galima bûtø rekomenduoti listeriozei gydyti. Listerijos turi ge ne tið kai de ter mi nuo tà re zis ten tið ku mà ce fa los po ri nams, to dël jie lis te rio zei gy dy ti ne nau do ja mi [1, 5, 6]. Em pi ri - niam bak te ri nio me nin gi to gy dy mui þmo nëms, vy res niems nei 50 me tø am þiaus, kar tu su tre èios kar tos ce fa los po ri nais turi bûti skiriamas ampicilinas arba trimetoprimas-sulfa - metoksazolis, siekiant paveikti listerijas, kurios yra daþnas bak te ri niø me nin gi tø su kë lë jas ðio je am þiaus gru pë je. Kai ku rio se ða ly se to kia em pi ri nio gy dy mo tak ti ka tai ko ma vi - siems pa cien tams, neat si þvel giant á jø am þiø [2, 28 30]. Lie tu vo je vi suo ti nai pri im to bak te ri niø me nin gi tø em pi ri - nës antibiotikoterapijos standarto nëra. Drástame teigti, jog, skiriant empirinæ antibiotikoterapijà, verta turëti omeny je mû sø nu sta ty tà san ty ki nai daþ nà lis te ri jø pa pli ti mà tarp jau nø, pre dis po nuo jan èø fak to riø ne tu rin èiø as me nø. Lis te ri niu sep siu ser gan tys pa cien tai gy do mi 2 sa vai - tes, me nin gi tu 3 sa vai tes. Esant sme ge nø abs ce sui ar romboencefalitui, gydymas tæsiamas 6 savaites. Listerijø su kel tas en do kar di tas gy do mas 4 6 sa vai tes. Nëð èiø jø lis - te rio zë an ti bio ti kais tu ri bû ti gy do ma 2 sa vai tes, nau ja gi - miø 2 3 sa vai tes [6, 19]. Lis te ri niam me nin gi tui gy dy ti ne re ko men duo ja ma var to ti gliu ko kor ti koi dø dël làs te li ná imu ni te tà slo pi nan èio jø po vei kio [19, 31]. Lis te rio zës prog no zë pri klau so nuo li gos kli ni ki nës ið - raið kos, sun ku mo, pa cien to am þiaus ir gre tu ti niø li gø. Di - dþiau sias mirð ta mu mas bû din gas nau ja gi miø lis te rio zei (dau giau nei 50% anks ty vos ir 30 50% vë ly vos nau ja gi - miø lis te rio zës me tu); 15 20% ið gy ve nu siø jø lie ka ávai - raus sun ku mo ir po bû dþio lie ka mie ji reið ki niai. Lis te ri nio en do kar di to mirð ta mu mas sie kia 48%, me nin go en ce fa li - to 15 36%. Vy res nio am þiaus ir imu ni te to su tri ki mø tu - rin èiø as me nø mirð ta mu mas sie kia 24 62%. Da ni jo je at - lik to ty ri mo duo me ni mis, jau nø be ri zi kos fak to riø pa cien - tø mirð ta mu mas dël lis te rio zës bu vo 3%, jau nø su ri zi kos fak to riais 24%, vy res niø nei 70 me tø 20%. Nors lis te - riozë sudaro tik 0,1% maisto toksiniø infekcijø, listerijø su kel to gast ro en te ro ko li to mirð ta mu mas yra vie nas di - dþiau siø ir sie kia 27% [2, 5, 6, 19, 32]. Mûsø studijoje visi miræ pacientai turëjo gretutines imunosupresijà lemianèias ligas, stacionarizavimo metu vi siems jiems bu vo kon sta tuo tas sà mo nës su tri ki mas 12 ba lø GKS, ste bë ta san ty ki nai ma þa (285 ir 586 10 6 /l) ar ba krað tu ti nai di de lë (15 616 10 6 /l) pleocitozë, arba juosmeninë punkcija neatlikta dël bakteriemijos lemtos trom bo ci to pe ni jos (29 10 9 /l). Trys ið ke tu riø mi ru siø pa - cien tø bu vo vy res ni nei 60 me tø. Vi si ðie blo gos prog no zës veiks niai, kaip ir mû sø dar be nu sta ty tas mirð ta mu mas 36% ati tin ka ki tø stu di jø duo me nis. Lis te rio zës pro fi lak ti ka yra ne spe ci fi në, vak ci nos nuo ðios ligos nëra. Kadangi listerijomis daþniausiai uþsikre - èia ma per mais to pro duk tus, mais to ga my ba, ter mi nis pa - ruo ði mas, tin ka mas lai ky mas, trans por ta vi mas ir ki ta yra svarbiausi veiksniai listeriozës profilaktikoje. Nëðèioms ir þmonëms su imunodeficitu bûtina laikytis specialiø maiti - ni mo si re ko men da ci jø, ku rios ri bo ja mais to pro duk tø, daþ - niau siai bû nan èiø uþ terð tø lis te ri jo mis, var to ji mà. Tai minkðti sûriai (feta, bri, sûriai su baltaisiais ir mëlynaisiais pe lë siais; jo kie ap ri bo ji mai ne tai ko mi varð kës sû rio, ly dy - tø sû riø, kie tø olan dið kø sû riø, jo gur to var to ji mui), de li ka - te si niai jû ros pro duk tai, ke pe nø pa ðte tas, paukð tie na, ne pa - ste ri zuo ti pie no pro duk tai, grei to mais to pro duk tai, ku rie prieð var to ji mà ne ap do ro ja mi ter mið kai. Esant ne aið kios kilmës karðèiavimui, nëðèiai moteriai ar gimdyvei reko - menduojama atlikti kraujo pasëlá. Moterims, anamnezëje turëjusioms nëðèiøjø ar naujagimiø listeriozæ, profilaktið - kai skir ti an ti bio ti kus gim dy mo me tu ne re ko men duo ja ma. ÞIV in fe kuo tus ir AIDS ser gan èius as me nis nuo lis te rio zës ap sau go tri me top ri mas-sul fa me tok sa zo lis, var to ja mas pneu mo cis ti nës pneu mo ni jos pro fi lak ti kai [5 8]. Padëka Nuo ðir dþiai dë ko ja me KMUK ra dio lo gui gyd. Eval dui Ke le rui uþ gal vos sme ge nø mag ne ti nio re zo nan so to mog - rafijos vaizdø ávertinimà ir apraðà. Gauta: Priimta spaudai: 2009 01 18 2009 02 23 25
I. Tumosaitë, J. Pakalnienë, L. Ambraðka, K. Vieþelis, A. Mickienë Literatûra 1. Yildiz O, Aygen B, et al. Sep sis and Men in gi tis due to Lis te - ria Monocytogenes. Yonsei Med i cal Jour nal 2007; 48(3): 433 9. 2. Swaminathan B, Gerner-Smidt P. The ep i de mi ol ogy of human listeriosis. Mi crobes and In fec tion 2007; 9: 1236 43. 3. Denny J, McLauchlin J. Hu man Lis te ria monocytogenes in - fec tious in Eu rope an op por tu nity for im proved Eu ro pean sur veil lance. Euro Surveill 2008; 13(13). pii: 8082. http://www.eurosurveillance.org/viewarticle.aspx?articleid=8082 4. http://www.ulpkc.lt/ulpkc.ataskaitos.php 5. Drevets DA, Bronze MS. Lis te ria monocytogenes: ep i de mi - ol ogy, hu man dis ease, and mech a nisms of brain in va sion. FEMS Immunol Med Microbiol 2008; 53: 151 65. 6. Clauss HE, Lorber B. Cen tral ner vous sys tem in fec tion with Lis te ria monocytogenes. Cur rent In fec tious Dis ease Reports 2008; 10: 300 6. 7. Gorbach SL, Barlett JG, Blacklow NR. In fec tious dis eases. 3 rd ed. Lippincott Wil liams & Wilkins, 2004. 8. Mandell GL, Douglass, Bennett JE. Prin ci ples and prac tice of in fec tious dis eases. 5 th ed. Chur chill Living stone Inc., 2000. 9. Bucholz U, Mascola L. Trans mis sion, pathogenesis, and ep i - de mi ol ogy of Lis te ria monocytogenes. In fect Dis Clin Pract 2001; 10: 34 41. 10. Hawker J, Begg N, Blair I, Reintjes R, Wein berg J. Com mu - ni ca ble dis ease con trol hand book. Blackwell Science Ltd., 2001. 11. Gerner-Smidt P, Ethelberg S, et al. In va sive listeriosis in Den mark 1994 2003: a re view of 299 cases with spe cial em - pha sis on risk fac tors for mor tal ity. Clin Microbiol In fect 2005; 11: 618 24. 12. Schlech WF 3rd. Foodborne listeriosis. Clin In fect Dis 2000; 31: 770 5. 13. Wil liams G, Khan AA, et al. Lis te ria men in gi tis com pli cat - ing infliximab treat ment for Crohn s dis ease. Can J In fect Dis Microbiol 2005; 16: 289 92. 14. La Montagna G, Valentini G. Lis te ria monocytogenes men - in gi tis in a pa tient re ceiv ing etanercept for Still s dis ease. Clin Exp Rheumatol 2005; 23: 121. 15. Colodner R, Sakran W, et al. Lis te ria monocytogenes crosscon tam i na tion in a nurs ery. Am J In fect Con trol 2003; 31: 322 4. 16. McLauchlin J, Low JC. Pri mary cu ta ne ous listeriosis in adults: an oc cu pa tional dis ease of vet er i nar i ans and farm ers. Vet Rec 1994; 135: 615 7. 17. Patil AB, Nadiger S, et al. Lis te ria monocytogenes men in gi - tis: an un com mon op por tu nis tic in fec tion in HIV/AIDS. Ind J Pathol Microbiol 2007; 50: 671 3. 18. Mylonakis E, Paliou M, et al. Listeriosis dur ing preg nancy: a case se ries and re view of 222 cases. Med i cine (Bal ti more) 2002; 81: 260 9. 19. Brouwer MC, van de Beek D, et al. Com mu nity-ac quired Lis - te ria monocytogenes men in gi tis in adults. Clin i cal In fec tious Dis eases 2006; 43: 1233 8. 20. Doganay M. Listeriosis: clin i cal pre sen ta tion. FEMS Immunol Med Microbiol 2003; 35: 173 5. 21. Mylonakis E, Hohmann EL, et al. Cen tral ner vous sys tem in - fec tion with Lis te ria monocytogenes. Cen tral ner vous sys - tem in fec tion with Lis te ria monocytogenes. 33 years ex pe ri - ence at a gen eral hos pi tal and re view of 776 ep i sodes from the lit er a ture. Med i cine 1998; 77: 313 36. 22. Armstrong RW, Fung PC. Brainstem en ceph a li tis (rhom ben - cephalitis) due to Listeria monocytogenes: Case re port and re view. Clin In fect Dis 1993; 16: 689 702. 23. Eckburg PB, Montoya JG, et al. Brain ab scess due to Lis te ria monocytogenes: five cases and a re view of the lit er a ture. Medicine (Baltimore) 2001; 80: 223 35. 24. Pfadenhauer K, Rossmanith T. Spi nal man i fes ta tions of neurolisteriosis. J Neurol 1995; 242: 153 6. 25. Ooi ST, Lorber B. Gastroenteritis due to Listeria monocytogenes. Clin In fect Dis 2005; 40: 1327 32. 26. Cunha BA, Fatehpuria R, et al. Listeria monocytogenes en - ceph a li tis mim ick ing herpes simplex vi rus en ceph a li tis: the differential diagnostic importance of cerebrospinal fluid lac - tic acid lev els. Heart Lung 2007; 36: 226 31. 27. Alper G, Knepper L, et al. MR find ings in lis te ria rhombencephalitis. AJNR Am Neuroradiol 1996; 17: 593 6. 28. Tem ple ME, Nahata MC. Treat ment of listeriosis. Ann Pharmacother 2000; 34: 656 61. 29. Van de Beek D, de Gans J, et al. An ti bi otic guide lines and an - ti bi otic use in adults: bac te rial men in gi tis in the Neth er lands. J Antimicrob Chemother 2002; 49: 661 6. 30. Hof H. Listeriosis: ther a peu tic op tions. FEMS Immunol Med Microbiol 2003; 35: 203 5. 31. De Gans J, van de Beek D. Dexa meth a sone in adults with bac te rial men in gi tis. N Engl J Med 2002; 347: 1549 56. 32. Van de Beek D, de Gans J, et al. Clin i cal fea tures and prog - nos tic fac tors in adults with bac te rial men in gi tis. N Engl J Med 2004; 351: 1849 59. I. Tumosaitë, J. Pakalnienë, L. Ambraðka, K. Vieþelis, A. Mickienë A RETROSPECTIVE STUDY ON LISTERIA MEN IN GI TIS IN ADULTS AND A RE VIEW OF THE LITERATURE Summary Listeria monocytogenes is a foodborne patho gen that causes in - fec tion in hu mans. It can also be trans mit ted to ne o nate from the mother through transplacental way or ex po sure to vag i nal car - riage dur ing birth. The most com mon form of listeriosis in adults is men in gi tis. Listeria monocytogenes is the third or fourth most common cause of community acquired bacterial meningitis in adults in North Amer ica and Eu rope. It causes 11 20% of all bac - te rial men in gi tis in peo ple older than 50 years. About 70% of listeriosis in adults oc curs among immunocompromised pa tients, such as individuals with malignancies or organ transplants, tak - ing immunosuppressive ther apy and those with HIV/AIDS in fec - tion, di a be tes, al co hol ism, and liver in suf fi ciency. Listeriosis is a se ri ous pub lic health prob lem be cause of its high mor tal ity which can be as high as 30% and more de spite ad e quate an ti bac te rial treat ment. Ampicillin is the first choice ther apy for listeriosis, some times given in com bi na tion with gentamicin. 3 rd gen er a tion cefalosporins are in ef fec tive against lis te ria. Pro phy laxis of listeriosis is non-spe cific, there s no vac cine against Lis te ria mo - nocytogenes. This ar ti cle pres ents a case re port of se vere Listeria monocyto ge nes meningoencephalitis to gether with case se ries of in va - sive listeriosis in adults treated at Kaunas 2 nd Clin i cal Hos pi tal from 1999 till 2008, and gives a com pre hen sive re view of the lit - er a ture. Keywords: Lis te ria mo no cy to ge nes, listeriosis, bac te rial men in gi tis, immunocompromised pa tients, el derly. 26